科室质控活动记录

科科 室室 质质 量量 与与 安安 全全 管管 理理 活活 动动 记记录录本本 科室_心血管内科__________ 年度2016 年___________ 科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组 工作制度工作制度 一、科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理 的各项工作，下设四个质量控制组医疗质量管理组、护理质量管理组、医院 感染管理组、临床路径与单病种质量组。 二、负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量 与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 三、负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、 操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。 四、按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效 措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改 进措施。 五、每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进 行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进 行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签 名负责。 六、定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出 阶段小结。 七、每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室 医疗质量控制情况进行总结。 科室质量与安全管理小组成员科室质量与安全管理小组成员 科室质量与安全管理小组成员名单科室质量与安全管理小组成员名单 人员组成姓名职称职务 组长 副组长 质控员 成员 各质量控制组成员及工作职责各质量控制组成员及工作职责 一、 医疗质量管理组 1、人员构成 组长 成员 2、工作职责 1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实 施。 2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。 3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质 量教育。 4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质 量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全不良事件、医疗质量管理科 所发整改通知书等进行有针对性的质控。 5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做 到医疗质量的持续改进。 二、 护理质量控制组 1、人员构成 组长 成员 2、工作职责 1）在护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全管理。 2）制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、考核与评价。 3）负责督查各级护士护理工作质量，落实核心制度、护理常规和岗位职责。 4）开展科室护理质量自查活动。负责对病房管理、患者安全、优质护理服务质量、基础护理、专科护理、 技术操作、文件书写等质量检查和指导。 5）定期组织护理业务学习、护理查房、工休会，推行护理新技术、新业务。 6）召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中存在的质量安全问题进行原因分析，提出改进措施， 落实细节管理，解决护理问题，持续质量改进。 三、 医院感染管理组 1、人员构成 组长 成员 2、工作职责 1负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定科室管理制度，并组织实施。 2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率；发现有医院感染 流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。督促本科室人员加强学习，掌握医院感染突发应急处理 能力；监督医院感染散发病历报告落实情况，清洁、消毒、灭菌执行情况，手卫生与自身防护落实情况等，加 强医院感染预防与控制的各项工作。 4）总结本科室感染控制情况，对反映感染控制质量的个案、指标和感染管理科所发的整改通知书等 进行有针对性的质控。针对发现的问题提出改进措施，总结经验教训，以做到持续改进。 四、 临床路径与单病种质量组 1、人员构成 组长 成员 2、工作职责 1负责本科室临床路径与单病种的质量管理工作，根据本科室的特点，制定科室相关管理制度，并组织实 施。 2）对科室临床路径与单病种的质量数据进行收集、整理、分析，动态监测临床路径中相关指标（平均住 院日、平均住院费用等）的趋势，采取有效措施完成医院对临床路径的相关要求。 3）对科室单病种的质量数据进行收集、整理、分析，根据动态监测结果对单病种质量进行实时的控制管 理。 4）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做 到医疗质量的持续改进。 年度科室质量控制计划 月份质量与安全管理活动记录月份质量与安全管理活动记录 日期日期年年月月日日时间时间 地点地点 主持人主持人 参加人员（亲笔签名）参加人员（亲笔签名） 结果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）结果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈） 本月科室质量现状、质量分析及需改进项目本月科室质量现状、质量分析及需改进项目 内容包括 1、医疗质量评价指标 出院人次 门诊人次 病床使用率 93 平均住院日≤12 天 住院三日确诊率 90 非计划手术台次 成分输血率 临床路径入组率 传染病报告率 100 7 日病案归档率 100 不良事件上报例数 危重病人抢救成功率 80 手术台次 药占比 甲级病历率 90 处方合格率 95 医院感染率≤10 单病种 重症上报例数 （包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药 比等） 质量指标分析 2、诊疗质量督查（包括 18 项核心制度执行情况） 3、病历质量（职能部门反馈与科室自查病历结合汇总分析） 4、处方点评 5、抗菌药物及其他药物应用合理性 6、输血管理（主要对输血的合理性进行分析） 7、医院感染（有专项，此处可概述） 8、临床路径与单病种质量 9、介入围手术期管理（包括手术台次、种类、重点手术、非计划再次手术、 术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况 的分析） 10、 、医疗安全（不良）事件 （分析质控发现的问题及发生的原因；包括重点突出问题的专项质控） 11、其他需改进的问题 质量改进目标质量改进目标 质量改进措施质量改进措施 科主任审阅签名科主任审阅签名记录者签名记录者签名