神经内科操作规范

腰椎穿刺术操作规范 概述 腰椎穿刺术 （腰穿） 是诊断和治疗中枢神经系统疾病最易进行和创伤最小的手术。 适应症 1．需经腰穿途径测定压力和（或）采取脑脊液标本用作辅助性诊断的中枢神经 系统疾病。 诊断性腰穿能为临床提供颅内压力过高和过低的直接证据 （从枕骨大孔 区至腰穿部位椎管的脑脊液通路无梗阻，脑脊液蛋白含量不过高的情况下）；诊 断性腰穿采集的脑脊液标本按临床需要可用作细胞学、酶、生物化学、细菌和病 毒等病原学、免疫学、病理学方面的检查和研究，为临床提供神经系统疾病定性 的客观资料。 2．需采用腰穿作为给药和其他治疗的途径，最常见的情况有 （1）麻醉药物用于腰椎麻醉。 （2）诊断性药物和空气如影像学应用增强造影剂和空气等以增强病 变的显影和对比； 放射性核素可用于测定脑脊液向侧脑室反流和穿透脑室内的室 管膜吸收以及脑脊液清除缓慢，以助诊断正常压力脑积水；染料性药物如亚甲蓝 注入诊断脑脊液漏等。 （3）治疗性药物如抗癌化疗药物和抗真菌等药物的鞘内注射。 （4）减低颅内压良性颅压高患者可反复腰穿放出脑脊液，旨在减低 颅内压保护视力。 禁忌症 1．腰穿部位组织的感染性病变和其他疾患 腰穿部位的皮肤、皮下组织、脊柱和 硬膜外有感染性病变的患者都应视为绝对禁忌证，腰穿部位的其他局部组织病 变， 如严重的皮肤疾病或瘢痕和腰椎先天或获得性疾患或畸形，勉强腰穿不但不 会成功，反而会使原有病变加重或出现并发症。 2． 颅内压增高 颅内占位性病变或阻塞性脑积水引起的颅内压增高一般 应视为绝对禁忌证，而视盘水肿在临床表现和 CT 及 MRI 中无颅内占位性病变或 脑积水的证据时，而又需腰穿检查协助诊断或排除脑膜炎症、脑膜恶性病变或良 性颅压高等病变，可审慎地进行腰穿。 3． 出血倾向患者 原发性和继发性病变，包括药物性血小板减少和其他 出血性疾病者，血小板计数低于50109／L（5 万／mm3）患者，只有在特别急需 的情况下方可做诊断性腰穿；若血小板计数低于20109／L（2 万／mm3）时，须 于腰穿前静脉输给血小板后方可进行，接受肝素治疗中的患者，于腰穿前应给予 鱼精蛋白；接受华法林（warfarin）治疗中的患者，于腰穿前应给予维生素 K 或新鲜冻血浆。 4． 枕骨大孔区和椎管内的占位病变 如肿瘤和先天性小脑延髓下疝 （阿 诺德-基亚里畸形）于腰穿后可造成病情恶化，若无手术准备时不宜腰穿，腰穿 可视为相对禁忌证。 5． 患者的全身情况不能或无法进行腰穿的患者 心肺功能障碍， 处于休 克或濒于休克和其他病情危重的患者； 其他系统疾病的精神和躯体的症状和体征 不能或无法配合进行腰穿的患者。 6．对麻醉药过敏者。 操作步骤 1． 腰穿前必须对患者的病情进行详细和全面的分析和检查， 包括 CT 和 （或） MRI 在内的所有必需的检查，并对腰穿的目的、价值、必要性和危险性进行审慎的考 虑和权衡利弊后实施。 2．腰穿前应向家属和（或）患者详细解释腰穿的目的、必要性以及腰 穿可能给患者带来的不适和不良后果，征得家属和（或）患者的同意并签订知情 同意书后方可进行。 3．具体实施时 患者采取侧卧位，屈颈，屈髋，屈膝，双手抱膝，尽量 使腰椎呈弓形后突， 旨在使椎间隙增宽； 双肩与床面垂直， 双腿和双膝平行对齐， 检查床不宜过软，以保证脊柱不弯曲。术者连接双侧髂嵴最高处做一直线 （Tuffier 线），其与脊柱中线的相交点为L4 的棘突标志点，其与头端 L3 棘突 的中点为 L34 的椎间隙，可用手触及，此处为常规腰穿的穿刺点，再次核实腰 穿器械、压力表、消毒和局麻药物、采集脑脊液标本所需物品等齐全无误，准备 工作完善和穿刺点选定后，腰穿方可在助手协助下由术者实施。 术者或助手先使用安尔碘等消毒液为腰穿局部皮肤消毒， 然后术者戴无 菌手套，以穿刺点为中心铺上洞巾，于穿刺点行皮内和皮下局部浸润麻醉，再次 核实穿刺点正确无误后，一手固定穿刺点的局部皮肤；另一手持穿刺针于穿刺点 中心刺入皮下，进针方向向头部倾斜 15左右，其后缓慢深刺进针，突破硬膜 时会有第二次阻力突然降低的感觉，这提示穿刺针已进入蛛网膜下隙，这时拔出 针芯，在助手协助下，立即接上压力表，可见脑脊液流入压力表的连接管中，然 后嘱患者放松，颈及下肢不再维持过度屈曲位，可恢复到舒适的位置，此时可见 压力表上显示的压力值随呼吸有轻微波动， 这表明腰穿成功。这时读取的压力值 为腰穿的初始压，若压力不高时，可拔开压力表的连接管，按临床需要留取一定 量的脑脊液，随后再接上压力表，测定腰穿的终末压，取掉压力表，插上针芯， 拔出穿刺针， 若压力过高时，应立即迅速将穿刺针和与之连接的压力表及连接管 一起拔出， 取残留于穿刺针和压力表连接管中的脑脊液送化验，拔出穿刺针后对 针孔处皮肤再次消毒，用消毒棉球按压穿刺点，确定无出血后，用纱布覆盖和胶 布固定，嘱患者术后去枕平卧 4～6h，并应定时对患者观察和予以相应的检查， 发现问题及时处理。 穿刺时， 若拔出针芯后无脑脊液流出或穿刺针遇到骨头，可插入针芯将 针退回皮下，校正方向后再次穿刺。 注意事项 1．正常成人的脊髓下缘多终止于 L 1 椎体的下缘，少数成年人和婴儿脊髓下缘终 止水平较低，最佳腰椎穿刺点为 L 34 的间隙，当该间隙穿刺不能进行时，应尽量 在较低的腰椎间隙进行。 2． 诊断性腰穿应由经验丰富和技巧熟练的术者操作，同时应采取血标 本做相应的细胞和化学等成分的检查，旨在当脑脊液成分异常或出现穿刺外伤 时，用作估价和计算脑脊液成分异常有无或程度的基础。 3．腰穿不是绝对安全的，术者应熟悉腰穿可能发生并发症的诊断、处 理和预防。最常见的并发症是腰穿后的低颅压综合征，其他还可见的并发症有 腰背痛和神经根刺激和疼痛、 虚性脑膜炎、 复视、 蛛网膜下腔出血及硬膜下出血、 感染、脑疝、原有疾病的病情加重，主要见于枕骨大孔区和椎管内的占位病变， 还可见于多发硬化以及植入性表皮样肿瘤和神经根的带出。 另外还有腰穿和腰麻 使用的麻醉药、 为治疗或诊断使用的药物或造影剂所致的过敏、直接损害和异物 反应等多种疾病。 4．腰穿不是每次都成功的，如肥胖患者难以确定穿刺的标志点，使腰 穿倍加困难，甚或失败。另外，骨关节炎、强直性脊柱炎、脊柱后侧突、先前的 腰椎手术和变性椎间盘等脊柱疾病会使腰穿更加困难或无法进行 全脑血管造影术 适应症 1．颅内血管性病变 （1）出血性蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉 动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘、Galen 静脉瘤、海绵 状血管瘤、颅内静脉血管畸形。 （2）缺血性颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、 颈动脉、椎动脉、基底动脉狭窄），颅内静脉或静脉窦血栓形成，烟雾病。 2．颅内肿瘤 脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤 3．头颈部血管性肿瘤 鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。 禁忌症 ．病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。 2．碘过敏或过敏体质。 3．妊娠 3 个月以内相对禁忌证。 4．穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块相对禁忌证。 操作步骤 术期准备 1．住院 建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神