内科学7风湿性疾病

内科学7风湿性疾病 风湿性疾病 第一章总 论 【概述】 风湿性疾病（rheumatic diseases）是泛指影响骨、关节及其周 围软组织，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神经等的一组疾病。其病因 可以是感染性、免疫性、代谢性、内分泌性、退行性、地理环境性、 遗传性、肿瘤性等。它可以是周身性或系统性的，也可以是局限性的; 可以是器质性的，也可以是精神性或功能性的。包括各种关节炎在内 的弥漫性结缔组织病，是风湿病的重要组成部分，但风湿病不只限于 弥漫性结缔组织病。 弥漫性结缔组织病简称结缔组织病（connective tissue disease, CTD）是风湿性疾病中的一大类，它除有风湿病的慢性病程、肌肉关 节病变外，尚有以下特点 1. 属自身免疫病，曾称胶原病。自身免疫病有器官特异性（如慢 性甲状腺炎、1型糖尿病等）和非器官特异性两大类。CTD属非器官 特异性自身免疫病，自身免疫性是CTD的发病基础。自身免疫性 （autoimmunity）是指淋巴细胞丧失了对自身组织（抗原）的耐受性, 以至于淋巴细胞对自身组织出现免疫反应并导致组织的损伤。促发自 身免疫性的病因不完全清楚，在各个CTD的发病中可能不完全相同， 大致有遗传基础和环境因素中的病原体、药物、理化等因素。其发病 机制可能与淋巴细胞活化有关，活化后的T细胞可以分泌大量的致炎 症性细胞因子造成组织的损伤破坏，同时又激活B淋巴细胞产生大量 抗体。引起自身免疫性反应的可能因素如下①病原体沙门菌、志 贺菌、耶尔森菌入侵HLA-B27阳性者后不仅引发感染，同时因这类细 菌和人基因HLA-B27间有非常密切的相关性，它们通过相同的氨基酸 序列出现分子模拟交叉反应而引起脊柱关节病。又如EB病毒、腺病 毒可抑制细胞凋亡产物的清除，诱发自身免疫反应。②遗传基础通 过流行病学可以证明许多常见的风湿病，如强直性脊柱炎（AS）、系 统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）等均有不同程度的遗传倾 向性。基因分子水平的研究，也说明这些疾病与HIA及HLA以外的多 个基因相关。这些相关的易感性基因调控了免疫反应并可能引起发病 及影响疾病的严重性。③隐藏的细胞表位被暴露而成为新的自身抗 原。④性激素。⑤其他如超抗原等。 2. 以血管和结缔组织慢性炎症的病理改变为基础。 3. 病变累及多个系统，包括肌肉、骨骼系统。 4. 异质性，即同一疾病，在不同患者的临床表现和预后差异甚大。 5. 对糖皮质激素的治疗有一定反应。 6. 疾病多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统，只有早期诊断, 合理治疗才能使患者得到良好的预后。 【风湿性疾病的范畴和分类】 风湿性疾病根据其发病机制、病理及临床特点被分为十大类近200 种疾病，表9-1-1是对这一分类的简单归纳。 总体来讲，风湿性疾病是一常见病，但其中有些疾病相对少见。 据我国不同地区流行病学的调查类风湿关节炎（RA）患病率为 0.32〜0.36 ,强直性脊柱炎（AS）约为0.25,系统性红斑狼 疮（SLE）约为0.07,原发性干燥综合征（pSS）约为0.3,骨关 节炎（OA）在50岁以上者可达50,痛风性关节炎也日益增多。因 为链球菌已能被青霉素有效地控制，与之相关的风湿热已明显地减 少，这说明风湿病病谱也随时代不同而改变。 【病理】 风湿病的病理改变有炎症性反应及非炎症性病变，不同的疾病其 病变出现在不同靶组织（受损最突出的部位），如表9-1-2所示，由 此而构成其特异的临床症状。炎症性反应除痛风性关节炎是因尿酸盐 结晶所导致外，其余的大部分因免疫反应引起，后者表现为局部组织 出现大量淋巴细胞、巨噬细胞、浆细胞浸润和聚集。血管病变是风湿 病的另一常见的共同病理改变，亦以血管壁的炎症为主，造成血管壁 的增厚、管腔狭窄使局部组织器官缺血，弥漫性结缔组织病的广泛损 害和临床表现与此有关。 【病史采集和体格检查】 风湿病是一个涉及多个学科、多个系统的疾病，其正确的诊断有 赖于正确的病史采集和全身包括关节及脊柱的体格检查。因为风湿病 可以分为以关节损害为主的关节病，包括RA、0A等，另一类是不限 于关节的多脏器损害的系统性疾病，包括SLE、血管炎、pSS等。详 细询问关节病起病方式、受累部位、数目、疼痛的性质与程度、功能 状况及其演变，同时了解关节以外的系统受累情况也是必不可少的病 史内容。体格检查除一般内科体格检查外，必须作肌肉、关节、脊柱 的检查，包括肌力，关节肿痛及压痛部位、程度、关节畸形，关节脊 柱功能等。总之，全面询问病史和体格检查是必要的，将有助于临床 医师对风湿病患者做出初步诊断并指导进一步辅助检查的方向。现将 常见关节炎的关节特点和常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现 分别列于表9-1-3和表9-1-4。 【实验室检查】 （一）一般性检查 对风湿病的确诊很有帮助。常规血象、尿液、肝肾功能检查是必 需的，它有助于病情分析，如溶血性贫血、血小板减少、白细胞数量 变化、蛋白尿都可能与CTD有关。而肝肾功能又可为用药后可能出现 的损害和比较打下基础。 （二）特异性检查 包括关节液、血清自身抗体和补体水平。 1. 关节镜和关节液的检查关节镜是通过直视来观察关节腔表层 结构的变化，目前多应用于膝关节。本检查对关节病的诊治和研究均 有一定作用，在某些情况下，直视下可以鉴别关节病的性质，活检的 组织标本病理检查对疾病的诊断也有重要作用O其治疗作用有关节液 引流（化脓性关节炎），关节腔灌洗清除破坏的软骨碎片、残物（0A）, 滑膜的剔除（RA）等。抽取关节液的检查主要是鉴别炎症性或非炎症 性的关节病变以及导致炎症性反应的可能原因，如尿酸盐结晶、焦磷 酸盐结晶和细菌的存在。因此所有抽得的关节液都要做白细胞的分类 与计数非炎症性关节液的白细胞总数往往＜2000X 106/L,中性粒细 胞不高；而炎症性关节液的白细胞总数高达20000 X 106/L以上，中 性粒细胞达70以上，化脓性关节液不仅外观呈脓性且白细胞数更 高。光学显微镜和偏振光显微镜检查各种结晶是必要的，需要时可做 细菌革兰染色和培养。 2. 自身抗体的检测对风湿病的诊断和鉴别诊断，尤其是CTD的 早期诊断至为重要。现在应用于风湿病学临床的主要自身抗体有 1 抗核抗体anti-nuclear antibodies, ANAs是抗细胞核 内成分的抗体。因为细胞核包含多种成分，所以ANAs其实是抗核内 多种物质的抗体谱-根据细胞核内各种成分的理化特性和分布部位及 其临床意义，将ANAs分成抗DNA、抗组蛋白、抗非组蛋白和抗核仁 抗体四大类。其中抗非组蛋白抗体，是指抗不含组蛋白，而可被盐水 提取的可溶性抗原extractable nuclear。antigens, ENA抗体， 通常称抗ENA抗体。ANAs阳性的患者要考虑结缔组织病的可能性， 但应多次或多个实验室检查证实为阳性。此外，正常老年人或其他非 结缔组织病患者，血清中可能存在低滴度的ANAso因此，绝不能只 满足于ANAs阳性，而应对阳性标本进行稀释度测定。另外，ANAs存 在一个谱，对ANAs阳性患者，除了检测其滴度外，还应分