内科学——胸痹（一）

内科学胸痹 1. 下列哪项不是胸痹标实的病机 A. 血瘀 B. 痰浊 C. 寒凝 D. 风水 E. 气滞 2. 下列哪项不是心血瘀阻型胸痹的主症 A. 心胸疼痛，如刺如绞 B. 痛有定处，入夜为甚 C. 心痛彻背,背痛彻心 D. 痛引肩背，伴有胸闷 E. 遇阴雨天易发或加重 3. 胸痹的常见病因有 A. 寒邪内侵 B. 饮食失调 C. 情志失调 D. 劳倦内伤 以上都是 4. 胸痹之心血瘀阻证的治法是 A. 疏理气机,活血化瘀 B. 辛温通阳,泄浊豁痰 C. 活血化瘀,通脉止痛 D. 活血化瘀，泄浊豁痰 E. 补气温阳，滋阴益肾 5. 下列选项中属于胸痹主症的是 A. 胸胁胀痛，持续不解，多伴有咳唾 B. 胸部闷痛,甚则胸痛彻背，喘息不得卧 C. 胀痛为主,局部有压痛，伴有泛酸、嘈杂 D. 心痛剧烈，甚则持续不解 E. 心下有气攻冲作痛 答案 解析 【答案解析】胸痹的临床主要表现为本虚标实，虚实夹杂。 标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞,且可相兼为病，如气滞血 瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。 2. E 【答案解析】心血瘀阻型胸痹的临床表现有心胸疼痛,如刺 如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或 痛引肩背，伴有胸闷,日久不愈，可因暴怒、劳累而加重, 舌质紫暗,有瘀斑，苔薄，脉弦涩。 3. E 【答案解析】胸痹的致病原因主要有寒邪内侵、饮食失调、 情志失调、劳倦内伤、年迈体虚，导致心、肝、脾、肺、肾 功能失调，心脉痹阻而产生本病。 4. C 【答案解析】心血瘀阻型胸痹的治法是活血化瘀，通脉止 痛。 5. B 【答案解析】胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背，喘息不 得卧为主症的一种疾病,轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重 者则有胸痛，严重者心痛彻背,背痛彻心。 细目二胸痹 要点一胸痹的概念 胸痹是指以胸部闷痛,甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的 一种疾病，轻者仅感胸闷如窒,呼吸欠畅，重者则有胸痛, 严重者心痛彻背,背痛彻心。 要点二胸痹的病因病机 （一）胸痹的病因 胸痹的致病原因主要有寒邪内侵、饮食失调、情志失调、劳 倦内伤、年迈体虚，导致心、肝、脾、肺、肾功能失调，心 脉痹阻而产生本病。 （二）胸痹的病机 胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、肺、脾、 肾等脏。 其临床主要表现为本虑标实，虚实夹杂。本虚有气虚、气阴 两虚及阳气虚衰;标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相 兼为病，如气滞血瘀、寒凝气滞、痰瘀交阻等。 胸痹发展趋势，由标及本，由轻转剧。轻者多为胸阳不振， 阴寒之邪上乘，阻滞气机，临床表现胸中气塞，短气;重者 则为痰瘀交阻，雍塞胸中，气机痹阻，临床表现不得卧，心 痛彻背。胸痹病机转化可因实致虚，亦可因虚致实。 要点三胸痹的诊断与病证鉴别 （一）胸痹的诊断依据 L胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼 痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃臆部、左上臂内侧等部位, 呈反复发作性,一般持续几秒到几十分钟，休息或用药后可 缓解。 2. 常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得卧,严重者可见 胸痛剧烈,持续不解,汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉 散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死。 3. 多见于中年以上,常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或 气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。 （二）病证鉴别 L胸痹与悬饮 悬饮、胸痹均有胸痛，但胸痹为当胸闷痛，并可向左肩或左 臂内侧等部位放射，常因受寒、饱餐、情绪激动、劳累而突 然发作，历时短暂,休息或用药后得以缓解。悬饮为胸胁胀 痛，持续不解,多伴有咳唾,转侧、呼吸时疼痛加重,肋间 饱满，并有咳嗽、咳痰等肺系证候。 2. 胸痹与胃痛 心在臆上,臆在心下，故有胃臆当心而痛之称，以其部位相 近。胸痹之不典型者,其疼痛可在胃月完部，极易混淆。但胸 痹以闷痛为主,为时极短,虽与饮食有关，但休息、服药常 可缓解。胃痛与饮食相关,以胀痛为主，局部有压痛,持续 时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、暧气、呃逆等胃部症状。 3. 胸痹与真心痛 真心痛乃胸痹的进一步发展,症见心痛剧烈，甚则持续不 解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足清至节、脉微或结 代等的危重急症。 要点四胸痹的辨证论治 （一）辨证要点 首先辨病情轻重，其次辨标本虚实。疼痛持续时间短暂，瞬 息即逝者多轻;持续时间长，反复发作者多重;若持续数小时 甚至数日不休者常为重症或危候。疼痛遇劳发作，休息或服 药后能缓解者为顺症;服药后难以缓解者常为危候。 胸痹总属本虚标实之证，故需辨别虚实,分清标本。标实应 区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同,本虚又应区别阴阳气 血亏虚的不同。 标实者闷重而痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄 白，脉弦者，多属气滞;胸部窒闷而痛，伴唾吐痰涎，苔 腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊;胸痛如绞，遇寒则发，或 得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致; 刺痛固定不移，痛有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉 结代或涩，由心脉瘀滞所致。 本虚者心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短，乏 力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉细或结代者，多属心气不足; 若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉细，则为 心阳不振;隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干， 舌淡红而少苔，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。 （二）治疗原则 治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予 扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。 标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、痰浊而疏理气机，活血 化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法;本虚宜 补，权衡心脏阴阳气血之不足，有无兼见肺、肝、脾、肾等 脏之亏虚，补气温阳，滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重 视补益心气之不足。 （三）证治分类 1.心血瘀阻证 证候心胸疼痛,如刺如绞，痛有定处,入夜为甚，甚则心 痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可 因暴怒、劳累而加重,舌质紫暗，有瘀斑,苔薄，脉弦涩。 证机概要血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。 治法活血化瘀,通脉止痛。 代表方血府逐瘀汤加减。 常用药川菖、桃仁、红花、赤芍、柴胡、桔梗、枳壳、牛 膝、当归、降香、郁金。 加减瘀血痹阻重证,胸痛剧烈/可加乳香、没药、郁金、 降香、丹参等,加强活血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷 痛甚者，可加沉香、檀香、草芨等辛香理气止痛之药；若气 虚血瘀，伴气短乏力,自汗，脉细弱或结代者，当益气活 血,用人参养营汤合桃红四物汤加减，重用人参、黄芷等益 气祛瘀之品;若猝然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效 救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。