内科学——鼓胀（一）

内科学鼓胀（一） 1. 治疗鼓胀水湿困脾证，应选 A. 柴胡疏肝散合胃苓汤 B. 实脾饮 C. 中满分消丸 D. 调营饮 E. 附子理中汤 2. 患者，男，62岁。腹胀大如鼓，按之如囊裹水，有波动 感。诊断为 A. 水饮 B. 痞满 C. 积聚 D. 鼓胀 E. 灼痛 3. 患者腹大胀满，按之如囊裹水，下肢浮肿，胸肮痞胀， 精神困倦，怯寒懒动，尿少便澹，舌苔白腻，脉缓。治法是 A. 温中健脾，行气利水 B. 温补脾肾，化气行水 C. 健脾益气，化气行水 D. 理气疏肝，化瘀利水 E. 健脾渗湿，行气利水 4. 患者腹大胀满不舒，早宽暮急，面色苍黄，嗜睡，语无 伦次，逐渐昏迷，舌苔灰腻，脉弦细而滑。治疗应选 A. 温胆汤 B. 菖蒲郁金汤 C. 白金丸 D. 苏合香丸 E. 涤痰汤 5. 患者腹大胀满，按之如囊裹水，面微浮肿，胸肮胀闷， 遇热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少，大便澹，舌苔白 腻，脉缓。治疗应选 A. 柴胡疏肝散 B. 济生肾气丸 C. 实脾饮 D. 调营饮 E. 胃苓汤 答案与解析 1. 【正确答案】B 答案解析鼓胀之水湿困脾证，湿邪困遏，脾阳不振，寒水 内停，治以温中健脾，行气利水，方用实脾饮加减。本方振 奋脾阳，温运水湿，适用于脾阳不振，寒湿内盛之肿胀。 2. 【正确答案】D 答案解析患者腹胀大如鼓，按之如囊裹水，有波动感，应 诊断为鼓胀。鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹 大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓 胀。 3. 【正确答案】A 答案解析患者腹大胀满，按之如囊裹水，诊断为鼓胀；下 肢浮肿，胸脱痞胀，精神困倦，怯寒懒动，尿少便澹，舌苔 白腻，脉缓，因水湿为患。可诊断为水湿困脾证。湿邪困 遏，脾阳不振，寒水内停，治以温中健脾，行气利水。方用 实脾饮加减。 4. 【正确答案】D 答案解析患者腹大胀满不舒，诊断为鼓胀；腹大胀满不 舒，早宽暮急，面色苍黄，嗜睡，语无伦次，逐渐昏迷，舌 苔灰腻，脉弦细而滑，可诊断为鼓胀神昏之水湿蒙蔽心窍。 早宽暮急为正虚邪恋，脾肾败伤，无力化气，水湿蕴积于 腹，并随正气消长而变化。治以开窍醒神，方用苏合香丸。 5. 【正确答案】C 答案解析患者腹大胀满，按之如囊裹水，诊断为鼓胀；下 肢浮肿，胸腕痞胀，精神困倦，怯寒懒动，尿少便澹，舌苔 白腻，脉缓，因水湿为患。可诊断为脾虚湿困证。湿邪困 遏，脾阳不振，寒水内停，治以温中健脾，行气利水。方用 实脾饮加减。本方振奋脾阳，温运水湿，适用于脾阳不振， 寒湿内盛之肿胀。 细目五鼓胀 要点一概述 鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急 如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。 要点二病因病机 （一）病因 酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发。 （二）病机 鼓胀的基本病机是肝、脾、肾三脏功能受损，气滞、血瘀、 水停腹中。其病位主要在于肝脾，久则及肾。其病理因素为 气滞、血瘀、水湿三者。其病理性质为本虚标实。 鼓胀初期多以气滞湿阻或湿热壅结为主。后期则多因脏腑功 能失调，虚者愈虚，气血水壅滞腹中而不化，实者愈实，呈 现瘀热互结、肝肾阴虚、脾肾阳虚之象。 要点三诊断与鉴别 （一）诊断依据 1. 初起月完腹作胀，食后尤甚，继而腹部胀大如鼓，重者腹壁 青筋显露，脐孔突起。 2. 常伴乏力、纳差、尿少及齿岫、鼻岫、皮肤紫斑等出血现 象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、 血痣及蟹爪纹。 3. 本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、 瘙积等病史。 （二）鉴别诊断 1. 鼓胀与水肿 鼓胀主要为肝、脾、肾受损，气、血、水互结于腹中，以腹 部胀大为主，四肢肿不甚明显。晚期方伴肢体浮肿，每兼见 面色青晦，面颈部有血痣赤缕，胁下痼积坚硬，腹皮青筋显 露等。水肿主要为肺、脾、肾功能失调，水湿泛溢肌肤。其 浮肿多从眼睑开始，继则延及头面及肢体，或下肢先肿，后 及全身，每见面色晚白，腰酸倦怠等，水肿较甚者亦可伴见 腹水。 2. 鼓胀与痞满 两者均有腹部胀满的症状，但胃痞胀满见于上腹部，外观无 胀形可见，按之柔软；鼓胀胀及全腹，皮色苍黄，脉络显 露，按之腹皮绷紧。 要点四辨证论治 （一）辨证要点 鼓胀临证首辨虚实，其次辨明气血水三者轻重，再辨寒热偏 盛。鼓胀虚证病程往往较长，鼓胀反复形成，伴见面色枯 稿，精神萎靡，少气懒言，肢体消瘦，畏寒，便澹，舌淡， 脉或虚或细等虚证表现；实证病程较短，腹膨急起，纳佳, 身体尚壮实，可伴见大便艰，舌红或紫暗，苔腻，脉弦滑等 实证表现。 虽鼓胀为气、血、水互结，但临证仍有气、血、水三者之 孰轻孰重之别。气滞为主者，腹胀叩之如鼓，亦可水气参 半，叩之鼓浊兼见；水湿偏重者，腹膨如蛙腹，按之如囊裹 水，甚则脐突皮光;血瘀甚者，腹胀坚满，日久不消，两胁 刺痛，脉络怒张或面颈胸臂红丝缕缕，赤掌，舌质紫暗，脉 细涩。 鼓胀初期，实证有寒湿与湿热之分。寒证者腹胀尿少，面色 眺白或萎黄，畏寒，便澹，舌淡胖，苔白，脉缓。热证者腹 胀坚满，目黄如橘，口干渴，大便秘结，舌红，苔黄或黄 腻，脉弦滑或数。 （二）治疗原则 标实为主者，当根据气、血、水的偏盛，分别采用行气、活 血、祛湿利水或智用攻逐之法，同时配以疏肝健脾；本虚为 主者，当根据阴阳的不同，分别采取温补脾肾或滋养肝肾 法，同时配合行气活血利水。由于本病总属本虚标实错杂， 故治当攻补兼施，补虚不忘实，泻实不忘虚。 （三）证治分类 1 .气滞湿阻证 证候腹胀按之不坚，胁下胀满或疼痛，饮食减少，食后胀 甚，得暧气、矢气稍减，小便短少，舌苔薄白腻，脉弦。 证机概要肝郁气滞，脾运不健，湿浊中阻。 治法疏肝理气，运脾利湿。 代表方柴胡疏肝散合胃苓汤加减。 常用药柴胡、香附、郁金、青皮、川萼、白芍、苍术、厚 朴、陈皮、茯苓、猪苓。 加减胸脱痞闷，腹胀，噫气为快，气滞偏甚者，可酌加佛 手、沉香、木香调畅气机;如尿少，腹胀，苔腻者，加砂 仁、大腹皮、泽泻、车前子以加强运脾利湿作用如兼胁下 刺痛，舌紫，脉涩者，可加延胡索、莪术、丹参等活血化瘀 药物。 2.水湿困脾证 证候腹大胀满，按之如囊裹水，甚则颜面微浮，下肢浮 肿，脱腹痞胀，得热则舒，精神困倦，怯寒懒动，小便少， 大便澹，舌苔白腻，脉缓。 证机概要湿邪困遏，脾阳不振，寒水内停。 治法温中健脾，行气利水。 代表方实脾饮加减。 常用药白术、苍术、附子、干姜、厚朴、木香、草果、陈 皮、连皮茯苓、泽泻。 加减若浮肿较甚，小便短少，可加肉桂、猪苓、车前子温 阳化气，利水消肿;如兼胸闷咳喘，可加草芾子、苏子、半 夏等泻肺行水，止咳平喘;如胁腹痛胀，可加郁金、香附、 青皮、砂仁等理气和络;如脱闷纳呆，神疲，便澹，下肢浮 肿，可加党参、黄苗、山药、泽泻等健脾益气利水。 3. 水热蕴结证 证候腹大坚满，脱腹胀急，烦热口苦，渴不欲饮，或有 面、目、皮肤发黄，小便赤涩，大便秘结或澹垢，舌边尖 红，苔黄腻或兼灰黑，脉象弦数。 证机概要湿热壅盛，蕴结中焦，浊水内停。 治法清热