内科学病例讨论题二

1, 患者，男，62岁。反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作。近23年来症状加 重，发作时出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。10天前受凉后咳嗽，气喘症状加重，咳 黄 痰，心悸，夜间不能平卧。吸烟史30年，每日10支，否认饮酒史。体检T38.1C,PI20 次/分，BP14/8kPao慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸，口唇发台甘。颈静脉怒 张。桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较多干湿啰音。心 尖搏动位于剑突下，心率120次/分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样 杂音，P2 A2。腹软，全腹无压痛，肝肋下2cm,剑突下5Cm,质软、光滑，肝颈回流征 阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。无杵状指（趾）。血常规血红蛋白156g/L, 红细胞4 8XI012/L,白细胞14.0X109/L,中性粒细胞0 86,淋巴细胞0 14。血清K* 4 2mmol/L, Na136mmol/L,Cri00mmol/Lo胸部X线片，两肺透亮度增高，纹理增 多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径I8mm,右前斜位肺动脉圆锥凸起。ECG窦 性心动过速，肺型P波，电铀右偏十120 o动脉血气pH7.35,PaCO, 7.20kpa （54mmHg）,PaO25 60kPa（42mmHg）（吸空气）。 2, 患者，男，26岁。发热、咳嗽3天。3天前淋雨受凉后突发寒战、高热、咳嗽、 咳痰，伴有右胸痛，并出现疲乏、头痛、全身肌肉酸痛，遂收治入院。既往史、家族 史和 个人生活史等无特殊。体检神志清楚，稍气促，T39.5C, P110次/分，R26次/分，BPI4/ 8kPa（I05/60mmHe）o 口唇可见疱疹，咽部充血，颈软，胸廓无畸形，胸壁无压痛，右 下肺叩诊稍浊，语颤增强，右下肺闻及湿啰音和支气管呼吸音，语音传导增强，未闻及 胸膜摩擦音。心浊音界末扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹 软，全腹无压痛，肝脾肋下未及。无杵状指（趾）。 血常规血红蛋白136g/L,红细胞4.5XI0l2/L,白细胞I8.0XI09/L,中性粒细胞 0.92,淋巴细胞0.08o X线胸片肺纹理增多，右下肺大片均匀致密阴影。痰直接涂片 见革兰阳性成对球菌。动脉血气分析pH7.36, PaCO25.33kPa（40mmHg）, PaO2, 7.07kPa （53mmHg）（吸空气）。 3, 患者，男性，50罗，驾驶员。因活动后胸闷半年，加重I周而入院。患者于半年 出现上4楼有胸闷发作，持续约5分钟，休息后能缓解。近I周来上述症状加重，稍 活动 即感胸闷，发作频繁，每天34次，每次发作持续810分钟，休息及含硝酸甘油能缓 解。同时半夜也有胸闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既往有高血压史10年，高血脂 史5年，吸烟史20年，每日I包。体格检查T37C,PI00次/分，R20次/分，BP22/15kPa （165/lI2.5mmHg）o 一般情况良好。颈静脉无怒张。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。心 尖搏动向左下移位，心界向左下扩大，心率100次/分，第心音减弱，可闻及第四心音， 心尖部闻及2级收缩期杂音（SMII级）;吹风样，向左腋下传导，A2 P2o腹平软，无压 痛，未们及肿块。肝脾未们及。下肢无浮肿。辅助检查血常规（一），尿常规（一），血 胆固醇 6 , 8mmol/L,甘油三酯 3.2mmol/L,HDL-C 1.09mmol/L,LDL-C5.10mmOl/L, ApO-AO 93g/L,ApO-BI.38g/L,血糖 6.1m01/L。ECG 示窦性心律，v\M 导联 ST 段下斜型压低0・I5mV, T波浅倒。胸部X线示两肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左 下扩大。超声心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。 4, 患者，男性，42岁，反复发作性上腹隐痛I年，加重I月余。患者于I年前出现反 酸，暧气，进食酸甜食物尤甚，常于餐后半小时开始中上腹隐痛，灼烧样，持续93小时逐 渐缓懈，曾按”胃炎”治疗不见好转。I个月前症状加重，食欲下降，体重减轻4kg。无 夜间痛及饥饿痛。大小便正常。有吸烟史10余年，每日I包。查体一般情况可，心肺， 无特殊。腹平软，上腹部轻度压痛，以剑突下偏左处较明显。肝脾不肿大。腹水征 （一）。实验室及辅助检查血象正常。粪隐血试验（）。血清胃泌素正常。心电图 （ECG）、B超（BUS）无异常.。GI胃小弯ICmX2Cm龛影，周围粘膜皱转向龛影集中。 内镜胃窦小弯侧I 5CmX9Cm溃疡，辿缘规则，充血水肿明显，中央凹陷覆白苔。十 二指肠球部及球后无异常。活检符合慢性溃疡改变，未见肿瘤细胞。 5, 患者，男性，45岁。上腹部不适、乏力、纳差4年，腹泻2天，嗜睡I天。患者于 4年前因乏力、纳差、恶心、厌油腻去医院检查，发现ALT 400U,诊断为”急性肝炎”， 给予益肝灵、复合维生素B、维生素C等治疗及休息I月余，逐渐恢复正常。但多年来自 觉乏力，食欲不振，右季肋部疼痛，曾多次查肝功能，除ATT及AST轻度增高外，白蛋 白逐渐减少，球蛋白逐渐增多，白/球比例倒置。近年常有鼻出血、齿龈出血，轻微碰撞 皮肤出现淤斑。近2日水样腹泻，昨起嗜睡，给予黄连素治疗，腹泻次数减少，但嗜睡反 而加重。有饮酒史10年，患”肝炎”后戒酒。其母亲死于肝癌。查体发育正常，营养 欠佳，慢性肝病容，神志恍惚，计算能力差。巩膜轻度黄染，面部毛细血管扩张，颈部 可见三个蜘蛛痣，肝掌（十），双手扑翼样震颤（十），心肺无特殊。腹膨隆，腹壁静脉 曲张，血流方向脐以上向上，脐以下向下。肝脏未触及，侧卧位脾肋下3Cm,移动浊音 （十）。下肢轻度浮肿。实验室及辅助检查周围血红细胞3 - 2XI012/L,血红蛋白86g/L, 血小板80XI09/L,白细胞3 -8XI09/L,中性粒细胞0・72,淋巴细胞0・24,单核细胞0 04。 尿胆原（十），尿胆红素（十）。粪常规黄色稀便，白细胞、脓球少许。血生化Na 130mmol/L, K3.6mmOl/T, CI98mmOl/L, CC）2CP25mm01/L。血氨 75;i.mOl/L（正常 35p,mol/L）,血糖5・4mmOI/L。肝功能总胆红素38（imOl/L,结合胆红素26jim o 1/L, 白蛋白30g/L,球蛋白32g/L.ALT72U/L,凝血酶原时间（PT）I5秒（对照12秒）、 AFP30ng/mlo HBsAg（十）、HBsAb（HBcAb（十）、HBeAg（ HBeAb （十）。抗HCV（）。腹水常规淡黄色漏出液。B超慢性肝病图像，脾肿大，门脉内 径I4mm,腹水。GI食管粘膜呈蚯蚓状充盈缺损，胃底呈菊花样缺损。内镜示食管下段 及胃底静脉曲张，慢性糜烂型胃炎。 6, 患者，女性，46罗，农民，上海籍。因乏力、纳差I月余，昏迷、抽搐I天入院。 病史由患者丈夫陈述。患者约在10年前曾有一过性眼险浮肿，未经注意，亦末诊治。I个 月来曾诉疲乏、胸闷、胃纳明显下降，未见呕吐。入院前I天起床活动后不久，突