内科学白细胞减少和粒细胞缺乏症血液内科

白细胞减少和粒细胞缺乏症 2015-08-10697060 白细胞减少（leukopenia）指外周血白细胞绝对计数持续低于4. OXIO/L。 中性粒细胞减少（neutropenia）指外周血中性粒细胞绝对计数，在成人低于2. 0 X 107L,在儿童N10岁低于1.8X107L或〈10岁低于1.5X107L;严重者低于 0. 5X1001时，称为粒细胞缺乏症（agranulocytosis） □ 【病因和发病机制】 从中性粒细胞发生的过程看，在骨髓中可为干细胞池（多能造血干细胞一 粒系定向祖细胞）、分裂池（原始粒细胞一中幼粒细胞）、贮存池（晚幼粒细 胞一成熟粒细胞）。成熟的中性粒细胞多贮存于骨髓，是血液中的810倍，可 随时释放入血。中性粒细胞至血液后，约一半附于小血管壁，称为边缘池；另 一半在血液循环中，称为循环池。结合中性粒细胞的细胞动力学，根据病因和 发病机制可大致分为三类中性粒细胞生成缺陷，破坏或消耗过多，分布异常 （表 6-7-1） o 表6-7-1中性粒细胞减少的病因及发病机制 发病机制病 因 生成缺陷 1-生成减少（1）电离辐射、化学毒物、细胞毒类药物可破坏、损伤或抑制造血 干/祖细胞及早期分裂细胞；某些药物可引起剂量依赖性骨髓 抑制或特异性免疫反应. （2）影响造血干细胞的疾病，如再生障碍性贫血、周期性中性粒细 胞减少症等 （3）骨髓造血组织被白血病、骨髓瘤及转移瘤细胞等浸润，可影响 骨髓正常造血细胞增生 （4）异常免疫和感染,通过综合机制起作用 2.成熟障碍维生素B”、叶酸缺乏或代谢障碍，骨髓增生异常综合征等可引起造 （1）假性粒细胞减少中性粒细胞转移至边缘池导致循环池的粒细 胞相对减少，但粒细胞总数并不减少。见于异体蛋白反应、内 毒素血症等 （2）粒细胞滞留循环池其他部位，如血液透析开始后215分钟滞 留于肺血管内;脾大，滞留于脾脏 血细胞分化成熟障碍,粒细胞在骨髓原位或释放入血后不久被破坏， 出现无效造血 破坏或消耗过多 1.免疫，性因素 （1）药物与药物的种类有关，与剂量无关 （2）见于各种自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、 Felty综合征）及同种免疫性新生儿中性粒细胞减少。某些肝炎 病例也由于自身免疫机制导致中性粒细胞减少 2.非免疫性因素 病毒感染或败血症时，中性粒细胞在血液或炎症部位消耗增多;脾大 导致脾功能亢进，中性粒细胞在脾内滞留、破坏增多 分布异常 注*可导致白细胞减少的常用药物包括细胞毒类抗肿瘤药物（烷化剂、 抗代谢药等），解热镇痛药（呵噪美辛、布洛芬等），抗生素（氯霉素、青霉 素、磺胺类药物等），抗结核药（异烟腊、对氨基水杨酸、利福平、乙胺丁醇 等），抗疟药（氯哇、伯氨哇等），抗甲状腺药（甲基/丙基硫氧嗜嚏、甲筑 咪哇等），降血糖药（甲苯磺丁月尿、氯磺丙月尿等），抗惊厥/癫痫药（苯妥英 钠、苯巴比妥、卡马西平等），降压药（卡托普利、甲基多巴等），免疫调节 药（硫哩嘿吟、左旋咪哩、吗替麦考酚酯等），抗精神病药（氯丙嗪、三环类 抗抑郁药等）等 【临床表现】 根据中性粒细胞减少的程度可分为轻度N1.0X107L、中度（0. 51.0） X lO/L和重度＜0. 5X107Lo轻度减少的患者临床上不出现特殊症状，多表现为 原发病症状。中度和重度减少者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减 退等非特异性症状。常见的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道，可出现 高热、黏膜坏死性溃疡及严重的败血症、脓毒血症或感染性休克。粒细胞严重 缺乏时，感染部位不能形成有效的炎症反应，常无脓液，X线检查可无炎症浸 润阴影，脓肿穿刺可无脓液。 【实验室检查】 （-）常规检查 血常规检查发现白细胞减少，中性粒细胞减少，淋巴细胞百分比增加。骨 髓涂片因粒细胞减少原因不同，骨髓象各异。 （二）特殊检查 中性粒细胞特异性抗体测定包括白细胞聚集反应、免疫荧光粒细胞抗体 测定法，用以判断是否存在抗粒细胞自身抗体。肾上腺素试验肾上腺素促使 边缘池中性粒细胞进入循环池，从而鉴别假性粒细胞减少。 【诊断和鉴别诊断】 根据血常规检查的结果即可作出白细胞减少、中性粒细胞减少或粒细胞缺 乏症的诊断。为排除检查方法上的误差，必要时要反复检查。 中性粒细胞减少可以作为很多疾病的征象出现。注意从以下几方面鉴别。 （一）病史 有药物、毒物或放射线的接触史或放化疗史者应考虑相关疾病诊断。有感 染史，随访血常规检查数周后白细胞恢复正常，骨髓检查无特殊发现者要考虑 感染引起的反应性白细胞减少。有自身免疫性疾病者可考虑是其在血液系统的 表现。 （二）家族史 检查家族成员中有无相似患者。如有家族史怀疑周期性中性粒细胞减少， 应定期检查血象，以明确中性粒细胞减少的发生速度、持续时间和周期性。 （三）查体 伴脾大，骨髓粒系增生者有脾功能亢进的可能。淋巴结、肝、脾肿大，胸 骨压痛者要注意外周血象和骨髓象有无白血病、转移瘤等细胞浸润。 （四）实验室检查 如伴有红细胞和血小板减少，应考虑各种全血细胞减少疾病的可能。肾上 腺素试验阳性者提示有粒细胞分布异常的假性粒细胞减少的可能。如存在中性 粒细胞特异性抗体，应考虑自身免疫性疾病等。 【治疗】 （一）病因治疗 对可疑的药物或其他致病因素，应立即停止接触。继发性减少者应积极治 疗原发病，病情缓解或控制后，粒细胞可恢复正常。 （二）感染防治 轻度减少者一般不需特殊的预防措施。中度减少者感染率增加，应注意预 防，减少公共场所出入，保持卫生，去除慢性感染灶。粒细胞缺乏者极易发生 严重感染，应采取无菌隔离措施。感染者应行病原学检查，以明确感染类型和 部位。在致病菌尚未明确之前，可经验性地应用覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌 的广谱抗生素治疗，之后再根据病原学检查和药敏试验结果调整用药。若3〜5 天无效，可加用抗真菌药物治疗。病毒感染可加用抗病毒药物。静脉用免疫球 蛋白有助于重症感染的治疗。 （三）促进粒细胞生成 可应用B族维生素（维生素B4、B6）、鲨肝醇、利血生等药物，疗效不确 切。重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）和重组人粒细胞-巨噬细胞集落刺激 因子（rhGM-CSF）疗效明确，可缩短粒细胞缺乏的病程，促进中性粒细胞增生和 释放，并增强其吞噬杀菌及趋化功能。常用剂量为210ug/（kg・d）,常见的 副作用有发热、肌肉骨骼酸痛、皮疹等。 （四）免疫抑制剂 自身免疫性粒细胞减少和免疫机制所致的粒细胞缺乏可用糖皮质激素等免 疫抑制剂治疗。 【预后】 预后与粒细胞减少的病因、程度、持续时间、进展情况、能否及时去除以 及控制感染、恢复中性粒细胞数量的治疗措施有关。轻、中度者，若不进展则 预后较好。粒细胞缺乏症者病死率较高。 （李薇）