内科学第四节心肌炎

第四节心肌炎 心肌炎myocarditis是心肌的炎症性疾病。最常见病因为病毒感染，细 菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫等感染也可引起心肌炎，但相对少 见。非感染性心肌炎的病因包括药物、毒物、放射、结缔组织病、血管炎、巨 细胞心肌炎、结节病等。起病急缓不定，少数呈暴发性导致急性泵衰竭或猝 死。病程多有自限性，但也可进展为扩张型心肌病。本节重点叙述病毒性心肌 炎。 【病因】 多种病毒都可能引起心肌炎。柯萨奇B组病毒，孤儿Echo病毒，脊髓灰 质炎病毒等为常见病毒，尤其是柯萨奇B组病毒是最为常见致病原因 coxsackie virus B,约占3050。此外，人类腺病毒、流感、风疹、单 纯疱疹、脑炎、肝炎A、B、C型病毒以及EB病毒、巨细胞病毒和人类免疫 缺陷病毒HIV等都能引起心肌炎。 病毒性心肌炎的发病机制包括①病毒直接作用；②病毒与机体的免疫反 应共同作用。直接作用造成心肌直接损害。而病毒介导的免疫损伤，主要是由 T淋巴细胞介导。此外还有多种细胞因子和NO等介导的心肌损害和微血管损 伤。这些变化均可损害心肌组织结构和功能。 【临床表现】 -症状 病毒性心肌炎患者临床表现取决于病变的广泛程度与部位，轻者可完全没 有症状，重者甚至出现心源性休克及猝死。多数患者发病前广3周有病毒感染 前驱症状，如发热、全身倦怠感和肌肉酸痛，或恶心、呕吐等消化道症状。随 后可以有心悸、胸痛、呼吸困难、水肿，甚至晕厥、猝死。I临床诊断的病毒 性心肌炎绝大部分是以心律失常为主诉或首见症状，其中少数可因此发生晕厥 或阿斯综合征。 二 体征 查体常有心律失常，以房性与室性期前收缩及房室传导阻滞最为多见。心 率可增快且与体温不相称。听诊可闻及第三、第四心音或奔马律，部分患者可 于心尖部闻及收缩期吹风样杂音。心衰患者可有颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝 大等体征。重症可出现血压降低、四肢湿冷等心源性休克体征。 【辅助检查】 -胸部X线检查 可见心影扩大，有心包积液时可呈烧瓶样改变。 （二）心电图 常见S-T改变，包括ST段轻度移位和T波倒置。合并急性心包炎的患者可 有aVR导联以外ST段广泛抬高，少数可出现病理性Q波。可出现各型心律失 常，特别是室性心律失常和房室传导阻滞等。 （三）超声心动图检查 可正常，也可显示左心室增大，室壁运动减低，左心室收缩功能减低，附 壁血栓等。合并心包炎者可有心包积液。 （四）心脏磁共振 对心肌炎诊断有较大价值。典型表现为札延迟增强扫描可见心肌片状强 化。心肌损伤标志物检查可有心肌肌酸激酶（CK-MB）及肌钙蛋白（T或I）增 局O （五）非特异性炎症指标检测 红细胞沉降率加快，C反应蛋白等非特异性炎症指标常升高。 （六）病毒血清学检测 仅对病因有提示作用，不能作为诊断依据。确诊有赖于心内膜、心肌或心 包组织内病毒、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白的检出。 （七）心内膜心肌活检 除本病诊断外还有助于病情及预后的判断。因其有创，本检查主要用于病 情急重、治疗反应差、原因不明的患者。对于轻症患者，一般不常规检查。 【诊断与鉴别诊断】 （一）诊断标准 病毒性心肌炎的诊断主要为临床诊断。根据典型的前驱感染史、相应的临 床表现及体征、心电图、心肌酶学检查或超声心动图、CMR显示的心肌损伤证 据，应考虑此诊断。确诊有赖于EMB。 （二）鉴别诊断 应注意排除甲状腺功能亢进、二尖瓣脱垂综合征以及影响心功能的其他疾 患如结缔组织病、血管炎、药物及毒物等引起的心肌炎。可采用EMB来明确诊 断。 【治疗】 病毒性心肌炎尚无特异性治疗，应该以针对左心功能不全的支持治疗为 主。患者应避免劳累，适当休息。出现心力衰竭时酌情使用利尿剂、血管扩张 剂、ACEI等。出现快速心律失常者，可采用抗心律失常药物。高度房室传导阻 滞或窦房结功能损害而出现晕厥或明显低血压时可考虑使用临时心脏起搏器。 糖皮质激素的疗效并不肯定，不主张常规使用。但对其他治疗效果不佳 者，仍可考虑在发病10天至1个月使用。此外，临床上还可应用促进心肌代谢 的药物如三磷酸腺昔、辅酶A、环化腺昔酸等。 暴发性心肌炎和重症心肌炎进展快、死亡率高，在药物治疗基础上保证心 肺支持系统十分重要。