医保人员医药费报销管理办法

医保人员医药费报销管理办法 （试行） （科协学服综字（2009 ） 9号） 为进一步健全和完善中心医药费管理制度，加强在编医保人员医 药费报销管理，根据国家及北京市医疗保险有关规定，结合本单位实 际情况，制定本办法。 \就医范围 1. 门诊参保人员持有条形码的北京市医疗保险手册（以 下统称手册）到本人选定的医疗机构、北京市定点专科医院、定 点中医医院、A类医院（每年评选一次）就医（以上简称北京市四类 定点医疗机构）。 2. 急诊因急症不能到北京市四类定点医疗机构就医时，可到就 近定点医疗机构急诊治疗，待病情稳定后应及时转回本人的定点医疗 机构；因公外出或探亲（直系亲属）休假期间，在京外突发疾病不能 回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医疗机构就医，待病 情稳定后应及时转回本人的定点医疗机构。 3. 住院持手册到北京市四类定点医疗机构住院。 4. 定点药店外购药到医疗保险定点药店购药时，须持就诊定 点医疗机构开具的医疗保险处方，并经该医疗机构医保办公室盖“北 京市基本医疗保险处方外配专用章”。 二、医疗费用报销 1. 报销范围 （1）参保人员在定点医疗机构发生的、符合北京市基本医疗保险 基金支付范围的医疗费用 ① 普通门诊费用，急诊或急诊抢救留观未收入院的医疗费用，急 诊抢救留观并收住入院治疗的及其住院前留观7日内（含入院当天急 诊）的医疗费用（在出院30天后申报），急诊抢救留观死亡的及其死 亡前留观7日内的医疗费用、普通住院医疗费用； ② 因公外出或探亲休假期间，急诊、急诊留观、急诊住院的医疗 费用； ③ 异地安置的医疗费用； ④ 定点药店购药品费用。 （2）未参加生育保险的参保人员按照北京市计划生育条例规 定实施放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及复通手术 所发生的医疗费用。 （3）参加医疗保险的职工，由医保中心报销后，依据医保中心核 定的未报销部分由本单位按公费规定予以报销的医疗费用。 2. 报销须提交材料 参保人员将医疗费用单据及相关材料按时间顺序整理后，交人事 处办理报销。 ⑴门（急）诊 ① 收据原件（须使用计算机打印，急诊加盖“急诊章）； ② 医疗保险处方或急诊科（室）急诊处方（急诊加盖“急诊章）； ③ 药品、检查及治疗费用明细（所有项目费用明细）； ④ 急诊诊断证明或留观证明（诊断与就医时病情一致、限在非本 人选择的定点医疗机构就医时出具）。 （2）普通住院 ① 出院收据原件（必须使用计算机打印）； ② 住院费用清单。 3异地就医、急诊留观入院前7天 ① 收据原件必须使用计算机打印，急诊加盖“急诊章； ② 住院费用结算单急诊留观须盖有“急诊章的医疗保险处方 或急诊科室急诊处方； ③ 药品、检查及治疗费用明细所有项目费用细； ④ 出院诊断证明； ⑤ 留观证明或死亡证明复印件急诊留观提供； ⑥ 手册。 3. 报销流程 1 每月20-30 0参保人员凭医保报销单据到人事处报销，签收 并领取单位全额垫付现金款，退休人员不受报销时间限制；本年度发 生的医疗费用按照北京市医保有关规定必须在次年1月10日前申报， 过期不予报销。 2 人事处将单据收集后，到医保中心申报。 3 医保中心审核数据后，通过社保中心财务将报销的费用拨付。 在职人员和异地安置人员报销的费用由银行划拨到科技导报社账户， 退休人员报销的费用直接划拨到北京银行个人医保存折上。 4 人事处根据医保中心“分割单”扣回先行垫付应自付部分费 用。 5 参保人员持手册到北京市四类定点医疗机构住院，医疗 费用与医院直接结算，出院后将医院出据的“分割单交人事处审核, 按照本单位公费医疗标准报销。 三、注意事项 1. 参保人员必须持手册到北京市四类定点医疗机构就医, 住院期间如使用个人应自费的药品、诊疗项目及服务设施的，应与医 院签定自费协议，以防因自费项目问题发生纠纷。 2. 参保人员因病情转院，须经就医的二、三级定点医院副主任 医师以上人员填写北京市医疗保险转诊单，由医院医保部门核准; 社区卫生服务中心可向与本单位建立双向转诊关系的上级医院转诊， 在24小时内到转入的医院入住的，可按转入院办理，住院周期可连续 计算。 3. 未参加生育保险的参保女职工在围产期和分娩期间发生的医 疗费用按本单位公费规定就医及审核报销。 4. 因公外出或探亲休假期间，只报销急诊、急诊留观、急诊住 院的医疗费用。 5. 医保中心直接拨付到个人账户的每月固定金额，由本单位在 每年年底前扣回；医保中心直接拨付到退休参保人员账户的医药报销 金额，由本单位在每次领取“分割单”后扣回。 6. 参保人员未按北京市医疗保险规定就医发生的医疗费用不予 报销。 7. 参保人员因病住院，按北京市医疗保险规定，本单位不予借 款（支票）作为住院押金。 四、其他 1. 本办法由人事处负责解释。 2. 本办法自发文之日起试行。 二。。九年十月二十六日