医技科室综合质量考核表

附件4医技科室综合质量考核表 （1）药剂科综合质量考核表（100分） 项目 基本要求 考核方法 分值 科室 管理 25分 （由 医务 科负 责考 核） 1.科室制定有健全的各项规章制度和各级各类工作人员岗位职责。重点包括药 房工作制度，药品验收、出库与养护制度，药品效期管理制度，差错事故管理 制度，药品质量监督检查制度，药品质量信息收集制度，药品采购制度，药品 调剂的查对审核制度等。 核心制度缺失的不得 分，其他制度缺少一项 扣1分 2 2.本岗位的工作人员熟知其工作责职与相关规章制度。重点是中华人民共和 国药品管理法、处方管理办法、麻醉药品管理办法、精神药品管理办法、 麻醉药品和精神药品管理条例、医疗用毒性药品管理办法、放射性药品 管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、医院 处方点评管理规范（试行）等。 每月抽考工作人员，不 熟悉每人次扣0. 2分 3 3.制定有本科室突发事件应急预案。制定有突发事件药品供应与药事管理机制。 有相关部门或上级主管部门的联系渠道。 缺预案。分，无联系渠 道扣0. 5分 2 4.严格执行药品调剂审查核对制度，执行“四查十对”。 未执行1例扣0. 5分 3 5.主动报告医疗安全（不良）事件，重视医疗质量„ （1）建立严重不良事件的讨论 和报告制度。（2）建立差错事故登记及分析制度，有差错事故的登记分析本。 记录不完善0.5分 2 6.质控小组每季至少开展一次质控检查，每季一次科内质量评价和医疗安全会 议，对反馈及科室自查中存在的问题进行原因分析，提出整改措施，分析研究 不安全因素，提出整改措施，记录规范。 少一次质控检查扣0.5 分，无整改措施扣0. 5 分，有措施未落实每次 扣0. 2分 3 7.按时参加院周会，及时组织学习相关文件及传达会议精神，科室每周至少召 开一次科周会，布置总结相关工作 缺一次例会扣0. 5分、 少一次科周会记录扣 0.5分，内容不完整扣 0.2分、少学习一份文 件扣0. 2分 2 8.坚守工作岗位，不迟到、早退、无故旷工、擅自离岗，不玩游戏，不上网聊 天 发现一次扣0.5分 3 9.每月一次科内业务学习 缺一次扣0.5分，随机 抽查医生，对内容不熟 悉扣0. 2分/次/人 2 10.制定科室质量与安全工作计划并落实，定期考核，有原始资料 一项不符合要求扣0.5 分 3 药房 管理 与持 续改 进 40分 （由 （一）药房管理 1. 制定药品验收核对制度，药品从药库到药房到窗口必须严格执行核对或 查对制度，保障药品安全； 2. 药师收方后、配方时、调配后均应遵照处方管理办法的要求，执行 “四查十对规定，并签字。遇有药品用法用量不妥、配伍不合理及处方 书写有误的，由配方人员与医师联系更正后方能进行调配； 3. 审核、调配特殊药品（毒、麻、精）处方，必须严格执行特殊药品管理法 规。麻醉药品与第一类精神药品应专人专柜专用处方专账专册登记（五专）； 4. 退药管理原则上药品一旦发出不得退换。如遇患者用药后发生严重药 未按规定执行每项扣1 分 15 医务 科负 责考 核 物不良反应、治疗过程中治疗方案发生改变、需进一步住院治疗或出院等 情况，必须核对原处方电子处方、检查药品完整性，并做好记录电脑自 动生成，保证药品安全； 5. 认真做好药品领用计划，并将所领药品认真核对无误后分类归位摆放好。 下班或交接班前必须清理好工作台，补充足药品。补充药品应注意认真核 对，防止装错放错。口服药的拆零要做好记录； 6. 定期检查在库药品质量，清理过期、变质和近效期的药品，并按规定处 理。定期进行库存盘点，认真做好盘点报表； 7. 药房应保持清洁卫生，储药柜应清洁整齐，药品放置地点相对固定，标 签醒目易认。爱护药房的公共设施及设备； 8. 中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须注明并交待清楚； 中药方剂必须按标准要求配准剂量，不能以手代秤，凭经验一手抓”。 二 处方管理 1. 药房应具有处方权医师和具有调剂权药师的签名或者专用签章式样，并 留样备查； 2. 药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并 审核处方用药的合理性。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒 绝调剂，及时告知处方医师，并做好记录； 15 3. 药师应当按照操作规程调剂处方药品。认真审核处方，准确调配药品， 正确书写药袋或粘贴标签。发药清单上要注明患者姓名和药品名称、用法、 用量，发药时向患者交待清楚用药注意事项等； 4. 科室应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测。 将处方评价和监测的结果上报医务科和质控科。由医务科提出用药超常预 警，由质控科通报不合理处方并予处罚； 5. 普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第 二类精神药品处方保存期限为2年；麻醉药品和第一类精神药品处方保存 期限为3年； 6. 协助医务科定期对医师进行处方管理办法内容的宣传与培训，并做 好记录。 三 药库管理 1. 药品入/出库管理。 1 科室应有专人负责药品入/出库管理，账目清楚，随时备查； 2 入库药品必须符合卫生行政部门相关规定； 3 药品验收时必须专人负责核对药品的名称、厂家、数量、规格、批号及 有效期； 4 药品出库应遵循先产先出、近期先出”的原则； 5 出库时必须进行质量检查，核对清楚。对麻、精一药品的出库要双 人核对； 6 过期、破损和失效药品不得出库。 2, 特殊药品的管理。 1 麻醉药品、精神药品、毒性药品严格按照特殊药品的管理规定进行管理； 2 做到专人负责、专用处方、专人专锁保存、专用账册、专人登记五专； 3 麻醉药品、精神药品、毒性药品的账目要日清月结账； 4 麻、精、毒药品管理具体要求见特殊药品管理内容。 （一）麻醉、精神药品管理 1. 科室建立保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度，并 认真执行； 2. 科室设置有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员； 3. 协助医务科定期对执业医师和调剂药师进行有关麻醉药品和精神药品使 用知识的培训、考核。经考核合格的，方能授予麻醉药品和第一类精神药 品的处方资格和调剂资格； 4. 麻醉药品和精神药品专用处方的格式由国家卫生主管部门规定。应当使用 专用处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当符合国家卫 生主管部门的规定； 5. 对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当仔细核 对，签署姓名，并予以登记；对不符合麻醉药品和精神药品管理条例 20 三、 规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药； 特殊 6.科室应当根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神 药品 药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者 管理 姓名，用药数量； 与持 7,设立