医疗缺陷、差错评定标准

临床医疗缺陷、医技科差错评定标准 一、医疗质量缺陷 1、重度严重影响疗效或造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、 死亡等严重后果。 2、中度影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程, 增加病人痛苦与医疗费用，但无严重后果。 3、轻度对病人不造成影响或对病人有轻微影响而无不良后果。 二、病历书写缺陷 1、重度（1）主诉、现病史、体检有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救; （2）病危患者24小时、病重患者2天无上级医师查房、无病程记录；（3） 死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录；（4）缺病历首页、住院记录、出院 记录、病程记录之一项；（5）手术病人无术前谈话签字记录、麻醉记录、手 术记录、术后病程记录、术后医嘱之一项；（6）残废手术、首次开展的重大 手术，无病人家属签字同意的手术未报告医院领导批准者。 2、中度（1）既往史、个人史、家庭史、月经生育史缺一项；（2）住院3天内 或手术前无上级医师查房意见；（3）住院30天以上无阶段小结；（4）手术后 3天无连续病程记录；（5）首次病程无诊断依据、诊疗计划；（6）专科病人 病历无专科情况记录；（7）转科接班无转科及接受记录；（8）会诊单和各项 检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一 项；（10）病危病人未及时下病危通知或过早停病危医嘱者；（11）侵入性操 作、特殊治疗、特殊检查无患者或亲属签名者；（12） 24小时内未完成病历 书写、8小时内未完成首次病程书写者；（13）术后病程中未即时书写手术经 过者。 3、轻度（1）首页及相关表格填写不全；（2）病人入院24小时后病历无上级医 师访视记录并签名；（3）连续3天以上、慢性病7天以上无病程记录；（4） 医学术语不当或有明显文字错误；C5）病历排列顺序或检查单粘贴不规范。 三、诊断缺陷 1、重度缺陷（1）主要疾病诊断错误或遗漏，导致延误治疗；（2）疑难、急、 重症病例未请示上级医师或会诊或病历讨论而延误治疗者；（3）因实施诊断 措施失误而损伤重要脏器者；（4）因过分依赖医技科室检查报告而导致错误 诊断者；（5）未及时实施关键性检查措施而延误诊断者。 2、中度缺陷（1）因常规药品缺乏或设备故障而延误诊断时机；（2）非疑难病 症超过7天诊断不明者；（3）主要诊断确立，遗漏并发症而影响治疗者；（4） 因实施错误诊断造成病人痛苦者；（5）主要诊断依据不足，导致诊断不确切 者。 3、轻度缺陷（1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者；（2）次要诊断或合 并症遗漏，未影响治疗者；（3）过度使用不必要的辅助检查者。 四、治疗缺陷 1、重度（1）治疗原则和关键性治疗措施错误；（2）处置失误或用药不当造成 患者严重痛苦或损害者；C3）重症患者诊断清楚而未及时采取治疗措施导致 增加患者痛苦者；C4）住院过程中患者病情变化未及时发现，以致错过抢救 时机造成不良后果者。 2、中度（1）用药不当或处置失误而影响疗效，但未造成损害者；（2）非重症 患者明确诊断后未及时采取治疗措施；C3）因常规药品不足而延长疗程者。 3、轻度（1）用药不合理而增加副作用；（2）辅助治疗不当，未影响疗效；（3） 滥用不必要的药物或治疗手段；（4）治疗措施正确，但未按规范程序审批者。 五、手术缺陷 1、重度（1）手术方式、部位、时间选择错误导致手术失败者；（2）手术操作 不当损伤重要脏器，影响患者生理功能；（3）违反操作规程直接造成患者损 害者；C4）手术操作不当或术前准备不足而不能达到手术目的；（5）术后体 内遗留非治疗异物的；C6）术中遇到复杂情况，未及时报告上级医师或会诊 讨论未得到妥善处理；（7）术中出现术前未预料到的情况，需改变手术方式 而未与病人及其家属告知签字手续，术后发生争议。 2、中度（1）手术粗暴造成过度损伤，但无后遗症。（2）操作不当导致过量失 血，但未引起后果；C3）操作不当导致感染、血肿、痿管、窦道形成而影响 愈合；C4）违反手术分级管理的越级手术；（5）无不正当理由由择期手术术 前等候时间超过5个工作日。 3、轻度（1）切口遗留异物而影响愈合者；（2）化脓性病灶切开引流不畅需再 次扩大引流或延期愈合；（3）器械使用不当造成患者损伤；（4）术后因伤口 处理不当影响切口如期愈合者。 六、手术室缺陷 1、重度（1）手术室因交接班不严而误用未消毒物品；（2）手术室接送病人或 手术前后坠车、坠床。 2、中度（1）体腔关闭前未认真查对清点敷料、器械、导致延长手术时间30 分钟以上者；（2）手术室主要手术器械、药品准备不全，影响手术进行者。 3、轻度（1）手术病人因体位固定或摆放不当及保护不全，使皮肤压伤或出现 水疱者；（2）因责任心不强，用热水袋或电极造成轻度灼伤者。 七、麻醉缺陷 1、重度（1）麻醉科医师临床抢救病人时，遗忘重要器械、药品影响抢救者。 C2）麻醉科医师同时实施行两台手术或两台以上麻醉（兼台）特别是造成不 良后果者。（3）麻醉科医师因术中玩忽职守致病人出现呼吸循环骤停，经抢 救顺利恢复者；C4）因未按正规操作造成出现严重并发症者；（5）遇有危重 病人或操作困难不与上级医师汇报而造成不良后果者。 2、中度（1）麻醉科医师因不负责任造成无氧供给造成二氧化碳潴留，无不良 后果者；（2）麻醉科值班人员无故停止、拖延或推诿手术，或擅离职守影响 手术按时进行者；C3）硬膜外麻未按常规操作进行，致突破硬脊膜或麻醉导 管遗忘体内带回病房者；（4）因麻醉插管未按常规操作进行，致病人牙齿松动、 脱落，咽喉部严重损伤；（5）麻醉术后未护送病人病回病房，造成不良后果 者。 3、轻度（1）麻醉不全，严重影响手术进行，未经有效处理者；（2）急诊手术 通知单送达后，无特殊原因30分钟内麻醉医师未做好麻醉准备；（3）对危重 病人，大手术及全麻病人未做术前访视者。（4）未做好麻醉记录，麻醉记录 单存在较大缺陷者；（5）未做好麻醉前的仪器设备检查和术后仪器设备的整 理工作。 附 1、麻醉记录单常存在的缺陷 Cl）字迹潦草或复写不清。 （2）术中无处理未完整填写。 C3）无麻醉小结或麻醉小结未在麻醉结束后6小时完成。 （4）心电监护未被列常规监测项目或未进行记录。 （5）麻醉方法名称不规范。 C6）药品名称不规范。应填写药品通用名，不写英文名或缩写。 （7）给药方式未记录。如iv im ivgtt. （8）输血时未注明成分、血型。如AB型全血400mlo （9）全麻时呼吸机参数未记录。如呼吸频率、呼吸比、潮气量、气道峰压。 （10）拔管指征和出室情况未记录。 C11）术后镇痛给药方法未记录。如首次剂量、背景剂量、PCA量、间隔时间。 C12）与麻醉有关的手术步骤未记录。 C13）椎管内麻醉未记录阻滞平面，包括手术开始时和结束时的阻滞时的平面。 2、麻醉护士工作缺陷 C1）未能及时领取药品，尤其是急救药品或常用药品而影响麻醉工作正常开 展。 C2）未能保证药品的固定数及药架上药品摆放杂乱