医疗保险论文范文试论以中国式管理型医疗控管医疗保险费用下载

医疗保险论文范文试论以中国式管理型医疗控管医疗保险 费用word版下载 以中国式管理型医疗控管医疗保险费用论文导读本论文是一篇关于 以中国式管理型医疗控管医疗保险费用的优秀论文范文，对正在写有 关于医疗论文的写作者有一定的参考和指导作用，论文片段数医院 能参与医疗保险网络，由于潜在参保人通常以医院数目来决定是否要 加入这个管理型医疗组织，在市场上可能不利于竞争。一般而言，管理 型医疗组织会尽可能选择声誉卓著的医疗机构合作。2、对医疗 机构付费方式。管理型医疗组织根据医院的服务项目及双方谈判利益 有多项付费方式,说明如下1按病种预付。按病种预付为一种常 摘要制约医疗费用上涨是保持一个国家医疗保障体系平稳进行的 重要事项,也是当今各国所面对的共同课题。美国的管理型医疗模式 Managed Care经过长期发展，对医疗服务的提供方，灵活运用多种 费用制约的方式，已经在获得实际成功。管理型医疗模式对医院与医 生支付费用上的特色足以作为中国医疗保险界参考。 关键词管理型医疗;保健组织；基层医疗照护医生；按人收费 一、管理型医疗的涵义 管理型医疗保险计划简称管理型医疗，指的是一种把医疗服务 的筹资和与提供结合起来的一种医疗保险系统。综合来说，管理型医 疗包含了两种涵义首先，它是一种特定目的的组织或称管理型医疗 组织Managed Care Organization, MCO其次，这种组织采用多样化 的管理医疗技术来降低提供医疗服务成本并提高服务质量，为参保者 提供财务上的便利和医疗保健的各种服务。 二、管理型医疗对医疗费用的制约机制 医疗保险市场中的活动主体有三方面医疗保险的保险人、医疗 服务提供方和医疗保险的投保人或被保险方，也是接受医疗服务的患 者。医疗保险本质上属于“第三方”付费的保险，由于医疗服务的高 度专业性容易引发对医疗费用的不当使用，对于医疗费用的制约必须 从供给方即医疗服务提供机构或医生，以及需求方即参保人或患者双 向着手。管理型医疗的费用制约特色则体现在对医疗服务提供方，从 不同层面进行精确而有系统的管理，包括对医生的筛选，对医院的选 择与合同条件，对基础医疗照护医生与专科医生的付费方式等。除此 之外，管理型医疗组织对于医疗过程有相当程度的专业知识，借由利 用管理及病案管理等机制来管理医生对于病患所使用的医疗程序。以 下具体说明各种制约机制。 一 看门人制度 管理型医疗组织为参保人选择一位基层医疗照护医生,基层医 疗照护医生作为第一线把关者，对参保人提供基本医疗并协调参保人 所需之所有医疗照护服务。医生通常会采用护理执业人员或助手来提 供综合性的病案管理，包括电话咨询、药方记录与血压监测等服务。 看门人制度强调预防性医疗、定期性身体检查以及其他基层医疗照护 服务，病患如果需要专科治疗，需经过基层医疗照护医生转介才会得 到二级医疗服务，例如诊断性化验、专科医生的咨询、入院许可。善 于制约费用的看门人会受到奖励,管理型医疗组织也会为其配给更多 患者。 二 对医生的管理机制 1、甄选医生。选择低成本、高效率的医疗服务提供机构对管理 型医疗组织制约费用和扩大市场份额是具关键性的。管理型医疗组织 对医生的甄选主要策略包括，对行医资格的审查、对从业行为的调查、 对不良行医史的调查及设定对医生明确的要求与期望。 2、对医生付费方式。在管理型医疗中对医疗服务提供机构的支 付方式制约是节约费用的一个重要方式。支付方式通常运用风险分摊 和节省费用的奖励机制，促使医疗服务提供机构重视制约成本。有些 管理型医疗计划对医生发给薪金作为酬劳另外提供激励工资或奖金。 基层医疗照护医生的薪金受到服务质量、医疗服务的使用以及营利目 标是否完成等因素的影响。他们的服务水平与其他医生或整个行业的 服务水平相比较的结果也将直接影响他们的薪金。除薪金之外，对基 层医疗照护医生常用的支付方式主要包括两种按人收费 Capitation与按服务项目付费Fee For Service □ 1按人收费。 按人收费是根据参保人数每人每月的服务预先付款。基层医疗照护医 生每个人每个月收到等额的款项，不管参保人是否接受服务，也不论 所接受的服务有多么昂贵。按人收费的优点是这种制度让医院或医生 对医疗费用承担了一定的风险，因而医院与医生会主动制约医疗服务 的利用率。其次是按人收费是固定的，管理型医疗组织容易预测费用 支出总量，也比较容易执行而且行政成本相对其他付费方式如按服务 项目付费较低，因此参保人的保费可以较为降低。对医生而言按人收 费的最大优点是财务上可以确保通畅的现金流入，不论所提供的服务 是哪些，而且按人收费是预先付款的。当一位医生有效率的管理病案 以及直接照护患者时，按人收费的利润可能超过按服务项目付费。按 人收费最常见的理由是由于参保人数过少导致不可预测的服务风险。 在基层医疗照护医生参与管理型医疗组织的初期参保人数过少的理 由更为严重。有些管理型医疗组织会让医生加入的前六个月或是挂号 患者不足50名之前，以按服务项目付费给付医生。也有管理型医疗组 织给予按人收费，但是同时保证基层医疗照护医生在在前六个月会收 到固定费用。（2）按服务项目付费。管理型医疗组织使用按服务项目 付费给付的理由之一是医生比较愿意接受按服务项目付费，在管理型 医疗组织发展的初期需要吸引医生来签约，因而使用按项目付费。其 次是在管理型医疗渗透率较高的地方，通常会以按人收费来支付基层 医疗照护医生。按服务项目付费的主要优点是可以细分项目，避开虚 报的理由。细分项目要求医生对概括性的单一费用开立个别的费用账 单，因此管理型医疗组织可以清楚了解医生所使用的诊疗过程与支出 是否合理。 在管理型医疗计划中使用按服务项目付费会有两大理由。一是 医生可能执行比实际需要更多的诊疗程序或安排患者过度频繁的回 诊，由于通常患者对医生的倡议不会提出异议，医生则借此收较多的 费用。二是虚报，医生使用给付较低的诊疗程序但报销给付较多的病 例，例如单项检查变成全套的身体检查。管理型医疗的理赔部门与数 据分析部门负责监督这些理由，除了察看与审查医生报销的纪录，将 报销不当的费用剔除之外，第二个策略是将理赔系统自动化，区隔出 所提供的服务与诊疗的临床理由之间有严重不符的理赔。 （三）对医疗机构的管理机制 1、选择医院。管理型医疗组织能够成功运转，重要的环节之一 是选择适当的医院并与其签约加入医疗服务网络。管理型医疗保险组 织在一个地区发展时间较久且拥有大量参保人数，在选择医院的协商 过程中越占优势。如果管理型医疗保险组织限制只有少数医院能参与 医疗保险网络，由于潜在参保人通常以医院数目来决定是否要加入这 个管理型医疗组织，在市场上可能不利于竞争。一般而言，管理型医疗 组织会尽可能选择声誉卓著的医疗机构合作。 2、对医疗机构付费方式。管理型医疗组织根据医院的服务项目 及双方谈判利益有多项付费方式，说明如下（1）按病种预付。按病种 预付为一种常见的支付策略，美国有许多既定的分类表可供管理型医 疗组织参考而根据公定费率来与医院协商按病种预付的付款机制。按 病种预付的特点是医院必须分担医疗费用的