医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录

月份 1月 检查时间 检查 人员 检查科室 上次问 题效果 评价 督导检查内容 1、急诊留观、入院、出院、转院、转科制度落实情况，服务流程执行情况。241.1 2、急诊会诊落实情况 3、为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措 施落实情况。242.2 4、急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者先抢救并及时办理入院手续落实 情况。2.4.2. 1 5、双向转诊制度、转科、转诊交接制度及落实情况。2.4.3.1 2.4.4.1 检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题 提 出 的 改 进 措 施 针对上述问题提出以下改进措施 月份 2月 检查时间 检查人 员 检查科室 上 次 问 题 效 果 评 价 督导检查内容 1、患者合法权益相关制度及落实情况。2.6.1.1 2、向患者说明病情和医疗措施等知情同意工作落实情况。2.6.2.1 3、保护患者隐私权的相关制度落实情况。2.6.4.1 4、对开具医嘱相关制度与规范、紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程执行落实情 况。3.2.1.13.2.2.1 检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题 对上述问题提出以下改进措施 提 出 的 改 进 措 施 月份 3月 检查时间 检查人 员 检查科室 上 次 问 题 效 果 评 价 督导检查内容 1、 2、 3、 4、 手术患者术前准备的相关管理制度。3. 3. 1. 1 临床危急值报告制度及流程执行落实情况。3.2.3.1 手术部位识别标示相关制度与流程。3. 3. 2. 1 患者参加医疗安全活动。3. 10. 1. 1 3. 10. 2. 1 检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题 提 出 的 改 进 措 施 对上述问题提出以下改进措施 月份 4月 检查时间 检查人 员 检查科室 上 次 问 题 效 果 评 价 督导检查内容 1、患者安全目标落实情况。424.2 2、患者病情评估管理制度、操作规范与程序。4.5.1.1 3、临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等执行落实情况。4.5.2.1o 4、院内会诊管理相关制度与流程，会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求执行落实 情况。4.5.4.1 5、随访工作落实情况。4.5.5.1 检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题 提 出 的 改 进 措 施 针对上述问题提出以下改进措施 月份 5月 检查时间 检查人 员 检查科室 上 次 问 题 效 果 评 价 督导检查内容 1、手术治疗计划或方案执行落实情况。4.6.2.2 2、术前病情评估制度.4.6.2.10 3、急诊手术管理的相关制度与流程、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程执 行落实情况。4.6.4.14.6A.2 4、患者知情同意管理的相关制度与程序制度落实情况。4.6.3.1o 检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 通过检查，我们发现科室能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、 流程进行。 但是通过检查，我们也发现存在一些问题 提 出 的 改 进 措 施 针对上述问题提出以下改进措施 月份 6月 检查时间 检查人 员 检查科室 上 次 问 题 效 果 评 价 督导检查内容 1、术后24小时内完成手术记录执行情况。4.6.6.1 2、术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程落实情况。466.2 3、术后患者管理相关制度与流程落实情况。4.6.7.1 4、术后并发症的预防措施落实情况。4.6.7.2 检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题 提 出 的 改 进 措 施 针对上述问题提出以下改进措施 月份 7月 检查时间 检查人 员 检查科室 上 次 问 题 效 果 评 价 督导检查内容 1、麻醉前病情评估制度落实情况，流程执行情况。4.7.2.1 2、麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划落实情况.4.7.2.2 3、麻醉意外与并发症处理规范与流程落实情况，麻醉意外和并发症专题讨论执行情况。4.7.4.2 4、全身麻醉患者复苏的监护结果和处理落实情况。4.7.5.2 5、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范执行情况。4.7.6.1 检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题 提 出 的 改 进 措 施 针对上述问题提出以下改进措施 月份 8月 检查时间 检查人 员 检查科室 上 次 问 题 效 果 评 价 督导检查内容 1、重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程落实情况。4.8.2.1 2、对没有空床或医疗设施有限时的处理制度及落实情况 3、重症患者分级查房与多科联合查房制度的措施和多学科协作与支持落实情况。4.8.3.2 检 查 结 果 及 问 题 缺 陷 原 因 通过检查，我们发现科室医师均能较好的完成以上制度的落实。 随机抽取科室的医师，检查对知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制 度、流程进行。 但是通过检查，我们发现存在一些问题 提 出 的 改 进 措