医疗质量与安全管理

妇产科一病区医疗质量与安全管理控制 小组人员 组长王丽鸽 成员辛宇红 齐慧一秦凤丽 刘晓媛 房妮 小组人员分工 组长王丽鸽全盘负责科室医疗质量与安全管理控制情况，检查和监督质控 小组的工作落实和实施情况。 辛宇红参与科室医疗质量和安全的具体落实，及时听取医院质量控制小 组的检查及反馈意见，并上报科主任，根据反馈结果，及时进行整改，制定整改 措施。 秦凤丽负责检查医疗组的质量病例质量及完成情况，诊疗过程中存在 的问题及改进措施，指导下级医生日常的医疗工作，职责制度的落实情况，并及 时把存在问题上报科内质量控制小组。 房妮负责护理质量及个人职责制度的落实情况及在护理工作中存在问题及 需要改进的方面，及时把存在问题上报科内质量控制小组。 妇产科一病区科 2017年01月20日 医疗质量控制小组职责 1. 医疗质量管理小组是在医院党政领导下的一个科室医疗质量及安全控制科 内组织，负责对科室的医疗、科研、教学、医德医风等工作质量进行指导、检查、 咨询和监督，组长由科主任兼任，全面负责质量工作的决定和决议。 2. 根据医院工作实际，积极运用先进的管理理论，采取依靠技术进步和通过 引进竞争机制，逐步实现科学化、标准化管理，从而加强对全科工作的管理。 3. 加强信息的交流与反馈，加强政策导向，建立和完善激励机制，不断提 高各项工作质量。 4. 科室或个人，若发生质量上的差错、事故应主动及时地向医疗质量管理 小组报告。医疗质量管理委员会应根据情况进行调查，并限期将调查、处理情况 报告院质量控制小组，以便对处理意见作出裁决。 定期或不定期地在职工中进行质量意识教育，提高对全面质量管理工作 重要性的认识，自觉按质量标准进行工作。对质量工作做得好个人要给予表扬和 奖励，对差的个人及时给予批评教育并限期改正。 医疗质量指标 一、住院病历的甲级率3 95,无丙级病历， 从2008年9月1日起各临床科室全面实施电子病历，加强一级质 控，健全病历质量管理组织，及时检查科室归档病历质量检查登记， 督导床科室质控小组工作运行情况，将检查结果纳入评价及奖罚。完 善病历质量控制；强化培训、检查及奖罚，定期对的运行病历和归档 病历情况进行检查； 二、疑难病例讨论记录、术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录、 医生交接班记录、科室归档病历质量检查情况登记登记合格率为100, 定期检查执行情况进行，定期评选出表现突出者进行表扬； 三、合理用药率目标N95,定期对科室临床医师规范用药进行检查 和培训、专题讲座，定期对于合理用药掌握不到位的医师进行缺陷培训 等。使用高档贵重药品要听取临床药师的会诊意见，力争达到住院病人 抗菌药物使用率W50。 四、门诊处方合格率395 所有医师必须严格执行卫生部处 方管理办法，保证处方质量及合理用药，终末质控；培训与处罚相结 合等。开展评选“处方书写评比”活动，定期检查、评选处方书，并及 时通报检查结果，以便扬长避短。 五、门诊登记率100。要求门诊医师详细登记就诊病人资料，门诊工 作量大，科室采取增加门诊专家、实习及进修医师陪同专家出门诊等措施保证门 诊工作服务质量；定期开展专项检查等。 为保证方案深入落到实处，要求医疗质量管理小组对科室的执行情 况进行监督，并定期进行检查，根据方案制定的标准对实行奖罚。 医疗质量及安全管理规章制度 执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位 职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应a.建议专科就诊；b.请上级医师 诊视；c.收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应a.收住院；b.患者拒绝住院 需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人8小时内完成； 首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和 其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转 入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应 有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。 若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充 外，查房内容要求有①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④ 诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首 页签名。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 （8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟 订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 （9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 （10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查 房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有①诊断及其诊断依据; ②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有①鉴别诊断; ②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有①当前的主 要问题；②解决主要问题的方法。 5 疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医 务处申请院外会诊或远程会诊。 6 指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。 7 组织术