宫腔镜手术并发急性水中毒急救

宫腔镜手术并发急性水中毒急救 1 宫腔镜手术并发急性水中毒急救 DOI 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.08.029 作者单位 310006 杭州，浙江高校医学院附属妇产科医院 通信作者 林莉莉，Email linll8163 宫腔镜在妇科手术领域得到广泛应用，它能清楚地视察到宫腔内的各种变更，并进行定位采集病变组织送检、进行宫腔内病变的手术治疗，具有疗效好，不开腹、创伤小、出血少、苦痛轻、康复快的优点[1-2]。 急性水中毒（以下简称水中毒）是宫腔镜手术的严峻并发症之一，一旦发生，可危及生命。 为探讨其发朝气制和临床特点， 以便刚好实行妥当的防治措施，现将浙江高校医学院附属妇产科医院于 2009-2013 年发生的3 例宫腔镜手术并发水中毒病例报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 3 例宫腔镜手术并发水中毒患者年龄分别为 27 岁、40岁、52 岁。 2 例因子宫肌瘤（黏膜下或内突型肌壁间肌瘤）行宫腔镜下手术，1 例因继发性不孕、宫腔粘连行宫腹腔镜联合手术。 3 例患者平素体健，既往均无心、肺疾病，术前血钠、钾、氯等血电解质和空腹血糖值均在正常范围。 其中1 例子宫黏膜下肌瘤患者因合并中度贫血（血红蛋白 76 2 g/L），术前输红细胞 2 U 订正贫血至血色素 89 g/L。 基本临床资料见表 1。 表 13 例水中毒患者基本资料 1.2 发病经过 手术前 0.5～1 h 均予米索前列醇片 400 mg 口服或间苯三酚针 80 mg 肌注软化子宫颈。 2 例采纳持续硬膜外麻醉，1例行全身麻醉。 术中注入 5葡萄糖溶液膨宫，膨宫压力均为100 mm Hg（1 mm Hg1.33 kPa）。 3 例术中膨宫液入量分别为 3000 ml、3600 ml、5000 ml。 发生水中毒时距手术起先时间为 70 min、80 min 、95 min。 1 例患者出现烦躁担心，神志恍惚，血压下降。 另两例患者神志清，伴呕吐。 即测 SPO2，分别为 90～98、95～99、97～100。 听诊 2 例双肺可闻及湿啰音，其中 1 例患者胸闷气急，咳粉红色泡沫痰（考虑肺水肿）。 其最低血钠、血压值见表 1。 血钾为 2.95 mmoL/L、3.13 mmoL/L、3.33 mmol/L，血钙分别为 1.54 mmol/L、1.69 mmol/L、1.72 mmol/L，血氯值均正常范围，血糖分别为 22.1 mmol/L、30 mmol/L、32.89 mmol/L。 结合诊断与分度标准[3]，本病例中 1 例为重度水中毒，2 例为中度。 1.3 抢救经过及转归 3 例发生水中毒患者结束手术马上送入复苏室，即予面罩氧气吸入治疗（重度水中毒患者曾 PEEP 通气），取中凹卧位，严密监测患者生命体征和自觉症状，予心电监护，监测3 CVP 指导输液速度，输液速度 3 ～ 4 ml / （ kgh），记24 h 出入量，分别赐予胰岛素静滴，每 0.5～1 h 监测血糖变更，血糖降到 15 mmo l/L 后停用胰岛素；急诊测定血生化指标与电解质变更。 同时予地塞米松 10 mg 或甲强龙针 80 mg、硝酸甘油、西地兰、氨茶碱等消肿扩血管强心、速尿针20～40 mg 静推利尿，以 10氯化钠针、10氯化钾、10葡萄糖酸钙针静推主动补钾补钙补钠订正水电解质平衡紊乱。 3 例患者分别于术后 0.5 h、0.75 h、4.5 h 病情稳定后送回病房。 仍予亲密视察病情，心电监护，测记 24 h 出入量，氧气吸入治疗，依据病情，接着予强心、补钾补钠补钙等治疗，监测血电解质、3P、血凝、血糖等变更。 于治疗后 6～21 h 复查各项指标值正常，于术后第 3～4 天出院。 术后第7 天、第 10 天并随访至今，无相关远期并发症发生。 2 探讨 为了防止带电离子的传导， 只能运用非电解质（ 如 5葡萄糖溶液） 作为宫腔灌注液体。 在灌注压力的作用下， 非电解质灌流介质沿开放的血管进入体循环， 当机体的汲取量超过肯定阈值， 即可造成体液超负荷和血浆的低渗透状态以及低钠血症， 从而引发急性左心衰竭、肺水肿甚至脑水肿等一系列临床症状。 其发朝气制与泌尿外科的 TURP 相同[4]。 该综合征也被认为是宫腔镜手术常见而严峻的并发症之一， 诊断治疗不刚好则会出现抽搐、呼吸停止及永久4 性大脑损害甚至死亡。 Jansen 等[5]的资料提示体液超负的发生与术时宫腔压力， 手术对子宫内膜、肌层的破坏程度， 以及切除时血窦开放程度等因素有关。 11例国内病案报告及临床分析中7例发生在宫腔镜电切术中（病因为子宫黏膜下肌瘤 6 例，多发宫腔息肉 1 例），3例发生于电切割分别术（病因为子宫腔粘连）， 1 例发生于不孕症行宫腔镜检查。 8 例发生在手术起先后 50～ 140 min，3 例分别发生在手术结束后 7 h、12 h、12 h。 膨宫液用 5葡萄糖溶液 10 例， 用 20甘露醇 1 例。 2 例出现血压、中心静脉压上升；5 例出现心率减慢、脉压增宽、SPO2 及 PETCO2下降；6 例诉胸闷不适、咳嗽、咳泡沫痰等， 双肺可闻及湿啰音； 5 例出现嗜睡、烦躁或表情淡漠，1 例并四肢抽搐； 11 例均有不同程度的血钠、血钾下降、血糖上升等。 宫腔镜电切术合并水中毒主要有以下表现 （1）气道阻力增加，血氧饱和度和血压下降，血钠不同程度降低，肺底可闻少量湿啰音，出现胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰等肺水肿症状，肺部可闻及湿啰音；（2）脑水肿，表现为烦躁担心、恶心、呕吐、头痛、视力模糊、意识障碍等；（3）肾功能不全则可引起少尿或无尿，本文未有此类病例；（4）血钠降低， 如血钠水平显著降低则有助于诊断；（5）血糖上升，当膨宫液选用 5 葡萄糖时，由于短时间内大量葡萄糖进入体内，超出胰腺的代谢实力，可引起一过性血糖上升。 宫腔镜手术5 中及术后一旦发生水中毒，以订正低钠血症、利尿脱水、治疗急性左心衰和肺、脑水肿等为处理原则[6]。 治疗措施 （1）马上停止手术，进行主动抢救。 利尿脱水是首要措施，快速排出体内汲取的灌注液，减轻心脏负担，谨防脑水肿肺水肿。 赐予速尿针 20～40 mg 静推，4～6 h 后可重复运用；（2）地塞米松针静脉注射。 （3）急查血 Na、K、cl-、CO2CP 及血糖等（1 次/h），刚好订正电解质紊乱，订正低钠血症、低钾血症，此外，对于低氯、低钙、酸中毒等也应刚好订正。 （4）严格限制液体入量，监测中心静脉压指