医疗质量安全内控管理诊断报告

Vl. 0 精选管理方案 医疗质量安全内控管理诊断才艮告 二、核心制度执行情况及分析 针对医院的医疗质量安全管理，我们通过访谈、问卷、专家现场调研等方式方 式对全院所有临床科室、100份病历进行细致的分析，整体来说如下 1 核心制度执行不到位 部分核心问题执行情况，具体问题可查看问题清单excel o 2 执行力存的问题 事实上，我们调查以来听得最多的反馈是...我们有制度，但是不执行...” 针对执行力的问题，我们有如下看法； 1. 执行力不佳，是XX医院的基础问题也是核心问题，通过高层和中层访谈和专 家基层走访调研我们都一致认为医院不缺少制度，但制度和执行在很多时候是 两张皮。 2. 通常来说，从上面的饼图可以发现60的员工是有意愿去执行的。但是执行与 执行力是两个维度的概念，从医院管理层角度来看，我们应该更多的关注员工 是否具备相应的能力和是否提供给员工相应的方法或手段。 3. 通过调研分析，我们认为医院在内控环境与执行力方面的困境可以体现在组 织结构方面还存在问题。我们仔细阅读过医院的部门职责以及各岗位说明书， 通过问卷调查以及访谈，我们发现在实际操作过程中部门间职责界定还有待进 一步按工作流程细化的空间。尤其在科室的职责上也存在一定问题，导致相互 推诿的问题，比如门诊与急诊之间。 4. 内控环境以及执行力管理除了要求有清晰的部门职责和岗位职责外，同时也 需要有合理有效的工作流程以及与之匹配的制度。从内控的角度来说，目前医 院的流程建设还未有效开展，而不与流程结合的制度在设计伊始便存在执行难 度，影响执行力。 5. 有没有流程是基础，但流程适用不适用更多的是考虑流程设计的合理性。在 XX医院现有的流程中，存在设计不尽合理的地方。如核心制度中的会诊制度在 设计中就存在设计不合理问题。 二、问题分析 除开执行力外，通过项目组前期访谈调研、专家组，我们认为医院还需要关 注如下几方面 1）医院重视服务质量，但服务质量的提升没有在医院工作中体现。立足于 XX医院实际情况来看，医院在医疗设备、医疗质量、特色科室方面还需要一段 时间的建设，但是服务质量的提升时可以立竿见影的。而分析医院业务构成上 来说，门诊费用收入占全年收入的％，服务质量和患者服务体验也越加成为医院 的核心竞争力之一。从我们收集到的56份投诉等级表的结果来看超过70的投 诉是与医生护士的服务态度相关。服务质量不是专家以及本次内控工作的重点， 但是从我们基于医院的外部风险以及现有资源条件出发，认为医院的战略重心 可以往加强医疗质量安全和医疗服务质量两方面倾斜。因此，医院的医疗服务 质量还有进一步的提升空间。 2）流程制度体系还不够完善。 从我们的问卷调查以及专家的现场调研综合来看，医院在制度执行尤其是核 心制度落实方面存在不足。我们发现医院具有较为完善的制度，但缺乏支持制 度执行的流程体系或者说流程部完善不系统可执行性差。 流程制度执行上的问题我们认为又需要系统考虑以下几点 第一，流程制度顶层设置存在问题。 这个问题在专家对核心制度梳理时就已经体现出来。比如在产科相关制度 中，专家询问5条制度中没有一条能够能做到的，其关键在于制度设置要求时 医院并不具备执行条件。一个合适的制度流程应该按照应该按她自己的特性去 设置，比如产前怎样产后怎样，有月嫂的没月嫂的，传染病的分别都怎么处理。 第二，制度不够细化，难以操作 很多都没有操作流程，只有制度很难把操作落实。实施上，在核心制度上对 操作细节的规定已经较为明确。但是在其他的医疗制度上制度规定都较为粗放, 导致的结果是执行人员都按照自己的理解去执行，加之医生多为外部引进，如 果医院管控不严，容易造成制度混乱与文化不明，应加强中层管理的力度和中 层的培训和管控。 第三，整体来说缺乏面向流程化管理的理念和规范，基本没有成文的管理流 程体系 流程管理是以规范化地构造端到端的卓越业务流程为中心，以持续提高效率 为目的的一种系统化、现代化的管理模式与方法。部分先进医院都已经实行了 流程的信息化管理，没有建立全面信息化管理的医院都建立与制度诊疗常规密 切相关的流程体系和文件。 以下为北医三院患者急诊就医流程图，在流程中明确出了各部门的相关工作 以及需要执行的关键活动。通过流程图展示工作路径，通过流程说明以及制度 明确各个动作执行的具体标准使得制度的执行有效性得到提升。 其次，制定流程体系也是后续实行医疗信息化所必须要做的一项前置工作。 第四，缺乏培训告知 制度流程缺乏相应的培训和告知工作，通过我们这段时间的调研和工作接 触，访谈以及现场调研之前听到的是“这些我们制度中都有”，而我们现场 检查过程询问过程中听到的是“这个问题不知道找谁反映这个工作没有人 告诉我”等等。这些都体现的是医院没有系统的对制度流程培训工作的落实, 尽管我们在护理以及医疗制度中看到相关与培训相关的制度要求。 3）病历管理、文本设置 病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人 接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历 质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、 及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。也就是说病历承载着两个目标, 一、病历是医院各项医疗管理工作和诊疗过程的承载体，它不仅反映出医疗行 为同时也反映出医疗制度的执行情况；二、病历是出现医疗纠纷时的证据文件, 它能证明医疗事故同时也能是我们的保护伞。 我们通过专家对100份存档病历和多份运行病历进行检查，发现存在一些丙 级病历的问题，甚至出现术后三方核查数据（用血量等）信息不一致等严重问 题。综合来说主要问题有如下几点 -病历标准设置不统一，有些表单和格式设置会导致医务人员跟错。比如医 嘱单目前是通篇签一个字，但建议同一个时间点应该有一个签字，目前跨 很多天签一个字。一旦家属要求封存病历，会产生病历无医生手签字的情 况。 -对病历重视不够，没有将病历与制度执行联系在一起。如制度中要求为重 病人抢救用药、采取措施等要有上级医师意见，但是在病历中没有抢救上 级医师的意见，在北京市三级检查规定中属于丙级病例。再比如，按相关 规定手术前手术大夫必须要看病人，且有记录，但所看到的病历都没有术 者看病人的记录。 -对病历书写规范理解有偏差 病历中所有辅助报告，在模板设置上有报告人与审核人两栏，但都是一个 医师名字，且手签字位置随意性很强，没有遵守统一规定。手术安全核查中， 开皮前部分的相应检查为空缺。等问题普遍存在，要么需要签字的地方空缺, 要么病历记录流于形式。如死亡讨论没有后续的提高分析，内容空洞，停留 在形式上。 -培训教育方法单一，医务人员对病历书写要求掌握不够。 -病历监控流程不规范，配套政策不落实，造成检查效果不理想。 从医疗的角度来说这是痕迹管理，而从风险管理角度来说这是对问题的事后 管理的依据。通过这个依据我们发现在病历管理中的诸多问题折射出的基础医 疗管理问题。因此针对病历管理的问题我们认为可以做以下几点工作来提高病 历管理。 A、检查标准化统一对医院所有病历表格