医疗安全质量自查报告

医疗安全质量自查报告 医疗安全质量自查报告1 根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重 点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改 意见、措施和具体整改责任落实汇报如下 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾 （一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到 人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全 完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案 和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心 制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案 挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安 全意识不断提高。 我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育， 并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及 规章制度的培训和考核。举办了 “医疗质量安全”等培训。 安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分 析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措 施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评， 有效促进了医疗质量的提高。 加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核 计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年 必须举办一次全 院性的三基考核，参考率、合格率务必达95以上。 三 健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起 的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 四 护理管理方面 1 护理管理组织 能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组 织护士长及护理人员认真学习了护士条例，确保做到知 法、守法、依法执业。 2 护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、 护理查房等。按计划认真执行完成。 3 临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。 对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计 划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。 五 、医院感染管理 1 建立健全了医院感染管理组织 根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医 院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任， 2 医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理 工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管 理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中 发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。 （3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护 人员的医院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作， 降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强 了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无 菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备 科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取, 做到先领先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专 人集中回收，禁止重复使用和回流市场。 二、存在问题 （一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责 制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨 论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人 的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书 面的风险评估制度。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗 生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高, 时间过长。 （三）住院病历书写中还存在不少问题。 1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析, 查房内容分析少，有的象记流水帐。 2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。 三、整改措施 进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、 质量意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识 的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自 觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保 证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质 量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的 基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有 使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方 法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此， 培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗 质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规 章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建 设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组 织学习医院工作人员岗位职责、医院常用法律法规选 编、医疗质量与安全管理手册，医务人员务必掌握相关 法律法规、核心制度、人员职责，3月份组织一次全员医技、 法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。 加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的 质量意识、安全意识与防范意识。 二加大监督检查力度，保证核心制度的落实。 1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作, 这项工 作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效， 不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的 一定要通过经济处罚，给予惩戒。 2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严 肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人 要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性， 这对提高医务人员的技术水平至关重要。 3、加强病案质量的管理。 要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办 法，保证住院病历的及时归档和安全流转。 4、进一步加强医院感染的监控。 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环 境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理 制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知 识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染 控制的.重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环 节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开 展工作，杜绝医院感染事件的漏报。 5、进一步加强抗菌药物的使用管理。 根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通 知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手 术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度， 在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培 养、药敏试验率，保证合理使用抗 医疗安全质量自查报告2 为了进一步加强医疗质量安全，切实树立“以病人为中 心”的医疗服务理念，创建“平安医院”，深入开展“医疗 质量万里行”，我院开展了医疗质量安全自查自纠活动，执 行领导班子的管理理念和要求，强调医疗质量不能只挂在口 头上，要从根本上解决，不断查找存在的问题隐患，严格把 守医疗质量关，保证医疗安全，此理念是我院今后工作和发 展的重中之重，我们必须要重视，并且具体落实到临床的每 项工作中。 一、严抓医疗质量，确保医疗安