医疗质量持续改进记录本_1

医疗质量管理与持续改进 单位记录表 2012年年度 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问 题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字 后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员 组长 成员； 质控员 科室医疗质量管理小组职责 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法， 督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任 是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工 对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。 负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 负责对护理质量进行检查和考核。 2012年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1. 重点抓好医疗核心制度的落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论 制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病 历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2. 加强医疗质量关键环节的管理。 3. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意 识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4. 加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1. 病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习； 2. 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3. 体检的全面性和准确性； 4. 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5. 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录, 危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡 记录和死亡讨论记录等）； 6. 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治 疗的知情同意谈话记录，医保患者自费〈特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7. 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良 反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8. 归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1. 各班职责落实情况； 2. 基础护理符合率及并发症发生率； 3. 专科护理到位情况； 4. 病房管理情况是否安静、整洁、舒适、安全； 5. 护理文书书写的规范性； 6. 急救药品、器械的管理； 7. 医院感染突发事件应急处理能力； 8. 医院感染散发病历报告落实情况； 9. 清洁、消毒、灭菌执行情况； 10. 手卫生与自身防护落实； 11. 抗菌药物合理使用； 12. 一次性无菌物品是否按规范使用； 13. 多重耐药菌的预防与控制； 14. 医疗废物的管理； 15. 加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1. 严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质 量管理、检查、评价、监督。 2. 科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质 量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管 理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的 规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等 认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈， 每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进 行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评 估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。 3. 每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 4. 加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准 确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、 科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。 5. 提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例 讨论两次。 每月医疗质量控制重点 一月份病历书写 二月份三级查房制度落实 三月份死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份交接班制度的落实 五月份查对制度的落实 六月份会诊制度的落实 七月份知情谈话制度的落实 八月份抗菌药物的合理使用 九月份分级护理制度 十月份药品不良反应报告 十一月份；医院感染报告 十二月份医院感染暴发的应急处理 医疗质量控制报告与持续改进记录 医疗质量控制报告与持续改进记录 医疗质量控制报告与持续改进记录 医疗质量控制报告与持续改进记录 医疗质量控制报告与持续改进记录 医疗质量控制报告与持续改进记录 医疗质量控制报告与持续改进记录 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 一、加强教育、提高认识 二、加强业务培训，提高业务能力 三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理 四、明确责任，加强责任追究。 每月医疗质量控制重点 一月份医务人员职责落实 二月份病房管理 三月份急救药品、器械的管理制度 四月份清洁、消毒、灭菌执行情况五月份 手卫生与自身防护落实 六月份医疗废物的管理 七月份无菌操作 八月份值班制度的落实 九月份老年人十大安全目标的落实十月份老年人十大安全目标的落实十 一月份危重病人抢救制度执行情况 十二月份传染病报告制度的执行情况 科室11常医疗质量管理与持续改进记录 科室11常医疗质量与持续改进记录 科室11常医疗质量与持续改进记录 科室11常医疗质量与持续改进记录 科室11常医疗质量与持续改进记录 科室11常医疗质量与持续改进记录 科室11常医疗质量与持续改进记录 医务科、质控科医疗质量检查反馈 一、存在病历迟归现象。 二、存在传染病漏报现象 三、存在医院感染病例漏报现象 四、用抗菌素送标本查药敏率低 科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施 一、加强教育、提高认识 二、加强业务培训，提高业务能力 三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理 四、明确责任，加强责任追究。 2010 科主任签字陈国光年12月3