医疗质量控制方案--精品

户县医院医疗质量控制方案 一、总则 第一条 为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规 范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本方案。 第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标， 以提高病人满意率为宗旨。 第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。 第四条医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日常工作由 医务科负责。 第五条 医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个人进行奖 罚的权利。 第六条 控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、促进的质 量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提 高医院的医疗质量及工作效率。 第七条监控指标（见附表） 二、计划与措施 第八条工作计划 （一）建立健全医疗质量管理体系 医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、质控办、科室医 疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。 1、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医技科室主任 组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。其职责如下 1 负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管理。 2 负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。 3 系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督各科室认真 执行。 4 监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规 范、常规。 5 制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实施落实。 6 及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、分析，总结 经验教训，制定改进建议与措施。 7 医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。 2、医疗质量控制办公室 医疗质量控制办公室作为常设的办事机构，其职责如下 1 在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作计划和工作 制度。 2 建立质量监控的指标体系和评价方法。 3 完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的方式，深入 临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规章、诊疗护理规范、常 规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，促进医疗质量的提高。 4 抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量 管理委员会汇报。 5 收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科 室及负责人并提出整改意见。 6 定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科 室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 7 定期编辑出版医疗质量管理简报。 3、科室医疗质量控制小组 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责 任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士长、质控员组成。职责 如下 1 主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗质量自查方 案。 2 结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使 用规范并组织实施，责任落实到个人。 3 定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4 完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度尤其是 医疗核心制度执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。 5 参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提 出整改措施。 4、科室质控员 其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的 医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报告，以及科室整改措 施一起以书面形式上报医务部和质控办。 二 建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全的核心制度, 并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病诊疗常规、技术操作规程 及工作流程。 （三）建立健全考核体系。 第九条主要措施 （一）医疗质量管理员会定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质 量方针、目标实现情况，随时协调医院各部门、科室质量管理体系运行，保证医 院质量管理体系有效运行。 （二）不断完善医院质量评价标准以及配套实施方案，适时修改医院质量控制 管理方案。 （三）严格依法执业，无资质人员不得单独上岗，刚毕业新入院员工，在尚未 取得执业资格的时候，科室要指定医师带教，并对其医疗行为负责。 （四）加强基础质量教育、培训，为终末质量打下坚实基础。由医务科组织对 全员进行“三基”培训，每年2次，各临床、医技科室每季度对本科人员进行专 科基本知识教育、培训和考核。对新员工要有详细的教育、培训计划。 （五）加强质量控制教育，强化法律意识和质量意识。由医务部组织进行质量 控制教育，学习有关法律、法规、诊疗规范、操作规范、工作流程。 （六）根据医疗质量形成规律、特点以及影响医疗质量的因素和薄弱环节、医 疗风险，采取预防性管理，对病人从入院到出院的整个医疗过程，实行全程质量 控制。 （七）明确职责，切实负责，履行岗位职责及工作制度。在医疗活动中，医务 人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质医疗技术对医疗质量影响较大， 是质量不稳定的主要因素，是质控的基本点。对各级医务人员的责任分述如下 1、门诊医师 1 严格执行首诊医师负责制。 2 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 3 门诊病历书写完整、规范、准确。 4 合理检查，申请单书写规范。 5 具体用药在病历中记载。 6 药物用法、用量、疗程和配伍合理。 7 处方书写合格。 8 第三次就诊诊断未明确者，接诊医师应①建议专科就诊；②请会诊； ③转院。 2、病房住院医师 1 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 2 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 3 按规定时间完成病历书写。 4 病历书写完整、规范，不得缺项。 5 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、影像 学和其它所需的专科检查。 6 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 7 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 8 按规定时间及要求完成病程记录会诊、术前小结、特殊治疗、病人家 属谈话和签字、出院记录等一切医疗活动均应有详细的记录。 9 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 10 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防治医院感染病例发生。 若有医院感染病例，及时填表报告。 11 病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3、病房主治医师 1 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指 导。 2 新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充 外，查房内容要求有①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④ 诊治中的注意事项。 3 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 4