医疗服务质量保证方案

医疗服务质量保证方案 一、医疗服务质量管理结构 （一）医疗服务质量管理组织 1、院级质量管理组织 医院成立医院服务质量管理委员会，其主要任务为负责制定全院医疗质量管理的工 作目标；监督各质量控制小组的工作，指导全院医疗质量检查，制定相应的考核、奖惩制 度。下设相应的质量控制小组（1）临床医疗质控小组；（2）门、急诊质控组；（3）临床 医技质控组；各质控组主要任务是执行医院和市卫生局质控方案；制定年度工作计划、 目标；负责督促各科室或本专业的质量管理工作；每个季度对医院医疗质量进行检查，提 出分析、整改措施。 2、科室质量管理组织 各科室由科主任、住院总医师、护士长组成科室质量管理小组，其主要任务是负责教 育、监督、检查本科室各项质量指标和规章制度的执行情况。发现问题及时纠正，每月进 行分析、评价，每季将汇总情况报医务科。 （二）医疗质量控制结构 即 护士长负责病区护理 根据二级乙等医院医疗质控要求，我院实行三级质控网络结构， 1、科室质控科主任负责科室质控，三级医师负责医疗级质控， 质控； 组织实施全院医疗质 2、职能部门质控医务科与护理部根据医疗质量管理工作目标， 量检查，每季一次，作为对各科室考核、奖惩的依据。开展质量意识教育，每年不定期请 有关专家授课，要求每一年2-3次，每次教育时间＞3小时，卫技人员参加率＞90,全院职 工参加率＞80； 3、医院质量管理委员会质控每季召开一次会议，全面了解全院的医疗质量，检查全 院各项规章制度执行情况，及时发现情况。对全院存在的共性问题，提出整改措施。 二、医疗质量管理工作年度总体目标 负主责的等级医疗事故发生率0 （均以医疗事故技术鉴定委员会鉴定结论为准）。 危重病人抢救成功率382 无菌手术感染率＜0.3 平均住院床日W10天 90分以上的甲级病历率100 门诊处方、各类申请单合格率N95 手术前后诊断符合率390 出入院诊断符合率N92 入院病人三日确诊率285 院内感染率京8 床位使用率385 指令性任务完成率100 术前平均住院日V3天 临床与病理诊断符合率392 三、临床医疗质控 （一）病历质量管理程序 医疗文书质量是医院管理的重点，病历质量是反映医疗质量的重要环节。为了切实保 证病历质量，各级医务人员必须按以上规定执行。 1、书写格式 （1）根据湖北省病历书写规范、和湖北省中医、中西医结合病历评价标准的 要求书写和检查病历。 （2）首次病程录须由本院执业医师或以上人员书写，危重抢救病人当时完成，一般入 院病人8小时内完成。首次病程录要求内容精练，重点突出，着重记录病史特点、诊断依 据、初步诊断、鉴别诊断、诊治方案。 （3）加强医患沟通，履行告知义务。入院三天内的内科新病人、外科非手术病人以及 所有创伤性操作前均须有谈话记录，并由病人或家属签字。外科手术病人，除术前谈话签 字外，术后24小时内须有术后谈话（可与术后病程录合并）并由家属或病人签字，最迟不 得超过48小时。 （4）再次或多次入院记录是指患者因同一疾病再次或多次入院，需写明第几次入院， 并在入院后24小时内完成。 （5）疑难、危重、重大手术前讨论的详细内容以记入病程录为主，相关登记薄可简单 记录其摘要；病因不明或有争议的自动出院及死亡讨论则以登记薄记录为主，死亡病人需 向其家属告知死亡原因，对死因不明或有争议者应建议作尸体解剖，并双签名。 2、病历质量管理的网络结构 （1）科室病历质控由科主任（或副主任）、病历质控员、病历质量护士和病历直接书 写者组成。 （2）院临床病历质控组由“临床医疗质控组”兼任，由医务科牵头并由相关人员组成。 3、病历质量的分阶段质控 （1）级质控本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度, 要求做到 ① 住院病历须按湖北省病历书写规范、和湖北省中医、中西医结合病历评价标准 的要求书写和检查病历。 ② 各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所写的病历和各类记录进行经常性检 查，发现不足，及时修改。 ③ 三级签字原则病历首页的三级签字栏，根据我院现行医疗组管理模式第一栏为 行政主任（或副主任），第二栏为三级医师或主任医师，第三栏为二级或主治医师，第四栏 为一级或住院医师签字，依次类推。各级医生签字必须履行职责，不流于形式。 ④ 医疗组必须对本科当月出院的全部病历进行检查，各科室主任或副主任必须对本科 当月出院病历进行20的的抽样自查。 C2）二级质控主要由职能科室落实执行，包括 ① 专项检查由医务科组织院内相关人员对各专科现症病历进行每月检查，检查重点 为现病史、首次病程录、三级查房记录、危重病情记录、各类谈话、告知记录、会诊记录、 交接班记录、阶段小结、临床治疗措施及用药分析（尤其抗生素的合理使用）、实验室检查 结果分析、各种检查单粘贴整齐程度以及各级医疗修改情况。发现问题及时反馈给各有关 科室，规定限期整改。 ② 定向监测由医务科对各科室新进人员、实习及低年资住院医师、轮转医师进行规 范化病历书写定向监测。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监测。 4、奖惩措施 （1）要求各科90分以上甲级病历率达100,并列入科主任考核内容。 （2）每月对各医疗组随机抽查归档病历及现症病历的结果与医疗组奖金挂钩。 （3）医疗组质量考核包括医疗质量及医疗安全两大部分，各占50o病历质量部分由 卷面评分实得分折合而成。 （二）规章制度管理程序 1、岗位职责 （1）各临床科主任职责 全面管理科室行政、业务工作。对全科一级护理以上重危病人和疑难病人监控，每周 组织科内一级护理、疑难病例、自动出院病例、死亡病例讨论；检查交接班记录情况；对 四类以上手术及重大疑难手术进行审批；安排科内进行教学查房；及时完成卫生局和医院 的指令性任务；制定科室的业务发展规划；对各医疗组送来的归档前病历审阅并签名。如 遇外出学习、开会、病休假，需签署委托其它三级医院管理的委托面，并注明委托时间， 报医务科审批。 （2）各级医师职责 ① 三级医师全现管理医疗组的医疗工作。每日巡视病房，每周两次查房。负责对下 级医师所撰写的病史记录、病程录、查房记录进行检查、修改并签字；凡组内疑难病例须 向科主任汇报并接受科主任和专家的查房；负责管理病历并在病历首历上签字；出院病历 归档前需送科主任审阅签名。职遇外出学习、开会、病休假，需签署委托其它三级医师或 二级医师为该医疗组三级医师的委托书，并注明委托时间，经科主任同意报医务科审批。 ② 二级医师管理医疗组病人。每日查房，提出诊疗计划；参加院内会诊，提出会诊 意见；负责对下级医师所撰写的病史记录、病程录、查房记录进行检查、修改并签字；如 本医疗组无一级医师，则兼任一级医师职责。 ③ 一级医师具体管理病人。新病人入院随诊，并及时向上级医师汇报；每日随时查 房；负责采写病史、病程记录、上级医师查房记录，执行上级医师的医嘱。 ④ 经科主任批准，医务科备案的进修医师执行一级