医疗质量督导检查工作汇报

医疗质量督导检查工作汇报 一、取得的主要成效 各县（市、区）卫生局和医疗机构高度重视“医疗质 量万里行”活动，都能够按照市卫生局的统一部署，突出 重点，攻坚难点，扎实开展活动，各项工作取得了明显成 效。 （一）领导重视，周密部署 各县（市、区）卫生局和医疗机构领导班子能认真组 织学习XX年“医疗质量万里行”活动方案，统一思想，提 高认识，结合实际制定了本单位“医疗质量万里行”活动 方案，均成立了活动领导小组，强化组织领导，明确职责 分工，落实工作责任。建立了各级医疗机构一把手负责制 和责任追究制，确保了 “医疗质量万里行”活动取得实效。 新干、吉水、万安、遂川等县结合当地实际，制定了具体 实施方案，在省厅出台的便民惠民措施的基础上，对便民 惠民措施进行了细化，开展了典型病例点评会。 （二）统筹安排，全面推进 各县（市、区）卫生局和受检医院能在年底繁忙的工 作中，克服诸多困难，为此次迎检工作做了充分的准备。 各地各单位做到了 “六个结合”，即将“医疗质量万里行” 与“抗菌药物临床应用专项整治”活动、“三好一满意”活 动、推进重大公共民生工程、纠正医药购销和医疗服务中 突出问题专项治理活动、平安医院创建活动、发展提升年 活动相结合，统筹安排，全面推进。 （三）狠抓落实，保证质量 1. 医疗安全意识得到强化。多数医院能对医务人员开 展医疗 质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗 风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量 安全观念，提高质量管理水平。永丰县、县、安福县、峡 江县人民医院通过开展形式多样的宣传活动，有效地提高 了医务人员医疗质量、安全意识。 2. 基础医疗质量进一步增强。多数医院能够严格落实 医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为；能 够坚持以病人为中心，重视内涵建设，持续改进医疗质量; 能够开展医务人员临床基本技能、临床检验技能、医院感 染控制技能和病历内涵质量培训与大比武活动，提高医疗 队伍的业务素质及基本技能，涌现出一批优秀典型。泰和 县人民医院医院手术分级、医生分级清晰，督查落实及处 罚明确，病历内涵质量较好，临床基本技能大比武活动取 得好成绩。 3. 各项管理制度得到了完善和落实。多数医院能够结 合本院实际，初步建立了科学、合理、操作性强的医疗质 量安全管理制度及措施。永新县、遂川县、吉水县人民医 院和市第一人民医院各项规章制度健全，针对医院薄弱环 节，突出重点和核心制度的完善和落实。 4. 群众的医药费用负担有所减轻。多数医院能够大力 开展抗菌药物专项整治活动、临床路径管理、优质护理工 程、同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作， 推进临床合理检查、合理诊疗，减轻群众看病就医负担。 县人民医院临床路径管理工作扎实；泰和县、新干县人民 医院抗菌药物专项整治活动成效明显；县、泰和县优质护 理工程积极开展。 5. 群众满意度不断提高。多数医院能较好地落实卫生 部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知 和省厅出台的医疗服务便民惠民十项措施，将改善人民群 众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点, 有计划、有重点地推进了各项改善医疗服务的措施，较好 地做到诊疗安排合理、服务热情、流程顺畅，进一步促进 了医疗服务水平的提高。 二、存在的主要问题 本次督查发现，虽然通过“医疗质量万里行”活动， 全市二级综合医疗机构医疗质量与安全管理水平有了很大 提高，但同时基础医疗质量仍然存在薄弱环节，医疗安全 仍然存在安全隐患。 1. 思想认识有待强化。各地医疗质量与安全管理工作 水平还不均衡，少数地方卫生行政部门重视程度不够，“医 疗质量万里行”活动未落实到实际工作中，仅简单地转发 了市卫生局下发的实施方案，工作仍停留在文字层面。个 别地方至检查前，仍未组织医疗机构开展自查和督查工作。 部分医院领导班子对医疗质量与安全工作认识不足、重视 不够，班子没有专题研究医疗质量与安全管理工作，少数 医院医疗质量、安全管理相对比较薄弱。 2. 医疗核心制度落实有待加强。部分医院在追求发展 的过程中，单纯地强调病源的增加、病床的扩充、设备的 投入、房屋设施的改善，忽视人才储备及规范化培训，核 心制度的落实有待强化。疑难危重病例讨论和死亡病例讨 论不及时，死亡病例讨论提出整改建议较少，结论性意见 含糊不清；术前讨论、评估和麻醉前评估执行不好，针对 性不强，存在着较大的医疗质量安全隐患。三级医师查房 制度、交接班制度等核心制度未得到有效落实，流于形式; 手术分级管理方面存在误区，未严格按照省厅手术分级管 理规范和手术分级目录进行授权和动态管理；“三基三严” 培训不规范；危重病人抢救预案、抢救设备和抢救药品不 全。 3. 抗菌药物专项整治力度有待加大。部分医院虽建立 抗菌药物专项整治管理小组，但分工不明确，整治工作没 有进展要求，责任状没有根据不同科室制定不同的控制指 标；清洁手术预防使用抗菌药物仍偏高，抗菌药物使用率 高于卫生部要求；抗菌药物不合理选用较为突出，三代头 抱应用率较高；分级目录和分级管理三线人员设置不合理; 抗菌药物分级管理落实不到位，医师有越权使用抗菌药物 现象；细菌耐药监测针对性不强；住院患者微生物送检培 养不规范；手术后24小时停药不达标，特别是骨科、心脏 科及脑外科医生24小时停药存在顾虑，除应加强监管包括 奖惩外，须加强业务学习从学术上找到依据树立信心。 4. 优质护理服务有待加强。部分医院护士对优质护理 内涵和实质理解不充分，对责任制分工方式掌握不够清楚, 排班存在功能制分工现象，存在护理排班方式不能体现责 任护士对患者的连续服务；护理人员主动服务意识不强； 护士对分管病人病情掌握不全面，基础护理不到位；护理 人员配备不足；个别病区患者需求与责任护士能力不符， 内容、理念滞后，未及时更新责任制整体护理要求；护士 分层划分标准、工作职责不清晰或部分职责重叠；护士长 忙于事务性工作、责任护士依靠组长指导护理病人，形成 各层级独立管病人现象。 5 .诊疗行为和流程有待改善。部分医院急诊科布局及 流程不合理，急诊医护人员流动性大，人员配置少，急救 设备陈旧，无观察床，心肺复苏等基本技术操作掌握不熟 练，存在医疗隐患；病理科所处区域不符合要求，布局不 合理，缺少通风排气设施设备；消毒供应中心布局不合理； “先诊疗后结算”有计划、无落实；预约挂号的比例不达 标，无统一的住院患者陪检系统；危重病人标识不清，对 于手术病人无腕带标识；临床路径入径率、变异率、完成 率统计概念模糊，方法不统一、入组率低，管理上医院层 面与科室脱节，对变异因素的评估分析及改进不够；一类 技术审核不规范，目录不全，数目不清。 6 .医院感染管理有待强化。部分医院未设置独立的医 院感染科，专职医院感染管理人员不足，且大部分为护士 编制，人员隶属关系不明，严格按照规范开展工作有困难。 部分医院多重耐药菌感染的病人隔离工作落实不好，多重 耐药菌的目标性监测和抗菌药物敏感性、耐药模式的监测 以及针对医院感染的高危环节、高危因素的监测和临床干 预工作开展不到位；部分县级医院未开展呼吸机相关性肺 炎感染、留置尿导管所致泌尿道感染、中心静脉导管