医疗质量管理制1

医疗质量管理制度 （一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二 级质量管理组织，医务科负责质量管理工作。 （二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质 量监控方案。主要内容包括医疗质量管理目标、指标、计划、措施、 效果评价及信息反馈等。 （三）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对 问题，提出对策，改进工作。 （四）建立、健全医疗质量登记、统计制度，定期通报质量管理情况。 （五）每月医疗质量的检查结果要与科室评优、个人评奖相结合，并 作为职工奖惩管理的一项重要内容。 二、医疗质量管理方案 （一）指导思想 坚持以人为本、责任如山、质量第一、病人为重的管理方针，积极引 进先进的质量管理方法。全员参与、全程控制、全面管理、全力打造 医院优质高效的服务品牌。 （二）具体措施 1、建立健全院、科两级医疗质量管理组织，明确责任人，实行层层负 责、逐级把关、 相互联系、相互协调、相互控制的质量责任制。院级质量管理委员会 责任人为院长和医务部主任、护理主任。科级医疗质量管理小组责任 人为科主任和护士长。 2、严格执行各项规章制度和技术操作规程，认真落实各级各类人员岗 位职责。 3、实行过程管理加强重点环节质量的监控 1 实施患者就医流程管理方案，在运行过程中发现问题，及时修订, 积极改进。 2 严把医护人员准入关。对所有上岗人员先严格审定上岗资质、身 份证、学历证、职称证、执业医师资格证、执业注册证，五证必须真 实齐全。然后进行一周的岗前培训。主要培训内容是转变服务观念、 职业道德、大质量观、三基训练、院内感染控制、传染病防治法，经 考试合格后方能上岗。 3 重点科室门诊部、麻醉科手术室、住院部。重点环节如三 级检诊、查房、大手术、急危病人抢救、疑难病人会诊、病历书写、 知情告知。 特殊时间节假日。 对以上环节加强督促、检查、考核。 4、确定环节质量中的考核指标 1诊疗环节 a、急诊抢救病人院后开始处置时间＜5分钟。 b、院内急会诊到位时间＜10分钟。 c、急诊检查一般项目报告结果时间＜2小时。 平诊检查一般项目报告时间＜ 24小时。 d、新入院病人，2小时内医师应完成检诊、开医嘱、写首次病程记录, 疑难、危重病人立即检诊，并报告上级医师。实行值班医师、主治医 师、正副主任医师或科主任三级检诊。 e、住院危重病人抢救必须争分夺秒。 f、落实查房制度，主管医师每日查房最少1次，值班医师每班查房最 少1次，特殊情况随时查房，专家或科主任每周查房最少1次，对诊 断、治疗方案要逐一审查把关。 g、落实会诊、疑难病例讨论、术前讨论制度。 h、落实疑难病人、抢救病人逐级上报制度。 1、落实知情告知制度。 j、重视医院感染控制和抗生素的合理使用。 k、实行病历书写实时控制。 l、处方书写规范完整。 m、调剂不出差错。 n、三基考试要合格。 2终末质量统计分析指标 a、出入院诊断符合率＞90 b、急重症抢救成功率＞84 c、无菌甲级愈合率＞97,无菌切口感染率＜0.5 d、病床使用率＞85 e、院内感染率＜7,漏报率为0 f、传染病漏报率为0 g、合理使用抗生素 h、平均住院天数，平均门诊人次。 i、平均门诊人次医疗费用。 j、单病种人均住院费用。 k、病历质量甲级率＞90,不能出现丙级病历。 l、临床与放射诊断符合率＞90 m、临床诊断与病理诊断符合率＞90 n、三日确认率＞95 。、X片甲级率＞30,不能出现丙级 P、麻醉死亡率＜ 0. 02 q、化验室质控VIS＜150 r、门诊病历合格率＞90 （三）检查考核办法 1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的，每次扣2分； 执行不完整的，每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。 2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指 标扣个人2分，扣主任1分；统计指标，每项不达标扣个人1分，科 主任0. 5分。 3、每分分值按医院员工手册之规定执行。 1. 入院诊断与出院诊断符合率＞85 2. 手术前后诊断符合率＞90 3. 医院感染率＜7 4. 无菌手术切口感染率＜1 5. 一人一针一管一用一灭菌执行率100 6. 常规器械消毒灭菌合格率100 7. 年褥疮发生次数0 8. 次性注射器、输液（血）器用后毁形率100 9. 病床使用率＞60 10. 年病床周转次数＞32次 11. 平均住院日＜6天 12. 门诊处方合格率＞95 13. 门诊病历书写格式合格率＞90 14. 住院病历书写格式合格率＞95 15. X光摄片甲片率＞30 16. 医疗仪器设备完好率＞80 17. 特殊诊断设备检查阳性率＞20 （主要指B超） 18. 卫生技术人员“三基”考核（合格标准为80分）合格率100 19. 护理技术操作合格率（合格标准为80分）100 20. 基础护理合格率（合格标准为80分）100 21. 一级护理合格率（合格标准80分）＞80 22. 护理文件书写合格率（合格标准为80分）＞85 （根据护理模式改 革的需要，护理文件由各院自定） 23. 急救物品完好率100 24. 法定报告传染病漏报率0 25. 医疗责任事故发生次数0 三、质量考核评分 （一）急诊科医疗质量考核评分表 科别急诊科检查日期年 月 日 质量项目指标 分值得分扣分理由 1. 门诊与出院诊断符合率＞90; 5 2. 急诊病历书写合格率＞90o 10 3. 急诊处方书写合格率＞95O 10 4. 留观病历甲级率＞90o 10 5. 急诊危重患者抢救成功率＞80o 5 6. 各种申请单合格率＞90o 5 7. 传染病漏报率为0。5 8. 急救药品器材配备完善、仪器完好率100。5 9. 死亡病历讨论100 （死后1周内）。5 10. 严格执行首诊医师负责制。5 11. 严格用药，无大处方、人情方。5 12. 三基及技术操作考核合格率100 （80分以上为合格）。5 13. 做好急诊日志的登记工作。5 14. 科内病历处方质控。5 15. 医疗差错和事故登记、上报率100。5 16. 无责任事故。5 17. 观察室查房制度健全。5 检查人 评分标准1.不达标准该项不得分。2.达标项目按该得分比率计 分。3.第12项在本考核年度第四季度考核。4.非数量指标以不定期检 查计分 （二）内科医疗质量考核评分表 科别内科 检查日期 年 月 日 质量项目指标 分值 得分 扣分理由 1.病床使用率＞50。5 2.平均住院日＜7天。5 3.病房三日确诊率＞90o 5 4.出入