宫颈机能不全的诊断及处理

宫颈机能不全的诊断及处理 宫颈机能不全的诊断与处理 宫颈机能不全cervical incompetence用来描述在没有宫缩的状况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。典型的临床表现为孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿的娩出。宫颈机能不全是导致中晚期流产和早产的主要缘由，不予订正则反复发生。宫颈环扎术cervical cerclage是目前治疗宫颈机能不全的常用方法，在肯定程度上改善了围产结局。 1. 宫颈机能不全所致流早产的发生率与病因 宫颈机能不全所致流早产，约占全部妊娠的0.05-1.8％，约有20％发生在妊娠13－27周。病因主要包括宫颈发育不良和创伤所致宫颈损伤。 宫颈内口无真正括约肌，多由上皮、腺体、结缔组织与平滑肌组成，其中结缔组织占85，平滑肌占15。结缔组织主要由胶原纤维组成，弹性强，对妊娠宫颈起到括约肌的功能。先天性宫颈发育不良，主要由于构成宫颈的胶原纤维削减，在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊与胎儿重力使宫颈渐渐缩短，宫颈在无腹痛状况下开大，继而发生晚期流产与早产。此外，孕妇本人胎儿期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形也是宫颈机能不全的高危因素。 外科创伤见于分娩造成的宫颈裂伤、宫颈扩张过快、宫颈锥切术或LEEP术后。宫颈管损伤导致宫颈括约功能的完整性受损。锥切术后是否引起宫颈机能不全，与锥切术后颈管的长短有关。 2．宫颈机能不全的诊断 宫颈机能不全的诊断主要是妊娠中期反复自然流产早产史，和经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。而子宫输卵管碘油造影，非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度，这些方法都没有经过严格的科学验证。 2.1 病史具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史，流产多发生在相同的孕周，且无明显腹痛和宫缩、产程进展很快。发病前病人常仅感盆腔压迫感、粘液分泌增加。临床上可以看到有些患者有过多次中孕自然流产或早产史，但细致询问病史，通常是先有胎膜早破，随后是数小时乃至数天后出现规律腹痛，有些患者须要应用催产素诱发宫缩。此类患者不能按宫颈机能不全对待。 2.2 查体可发觉宫颈陈旧性裂伤，宫颈阴道段短，宫口已扩张，有时羊膜囊已突出宫颈口外。这些体征不是诊断宫颈机能不全所必需的。 2.3 协助检查 非孕时在黄体期用7号宫颈扩张器摸索宫颈内口无阻力；子宫输卵管碘油造影检查，宫颈内口水平的颈管宽度0.6cm。但这些方法经过严格的试验后证明无效，需结合病史和超声检查。 2.4 超声检查 经阴道超声目前是较为牢靠的诊断方法。正常妊娠14-30周宫颈长度是35-40mm，第10百分位数是25mm。妊娠头30周宫颈长度是稳定的。在妊娠晚期宫颈进行性缩短，另有报告14-28 周CL是4 cm 4.161.02 cm，28-40是3.231.16 cm，孕产次好像不影响宫颈长度。几乎全部孕妇，早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的。宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周。因此，无论是否有过典型病史，宫颈长度起先测量的时间应当是14-16周，而宫颈长度的临界值定于25mm。怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于14-16周起先，间隔2周连续监测宫颈的改变状况。经腹部超声因膀胱充盈可能使子宫颈拉长以与胎儿对宫颈显示的阻挡，其诊断精确性不如经阴超声。经会阴超声因探头远离宫颈，其精确性也差。 检查时病人排空膀胱，获得宫颈矢状影像，并显示宫颈粘膜的长轴回声。用足够的压力压迫宫颈，但不能过度以免宫颈延长。沿宫颈管测量宫颈内外口的长度，测定三次宫颈管闭合部分的长度，以mm记录最短的数据。宫底加压15秒记录宫颈长度和漏斗的改变。“T、Y、V、U”四种字型来描述B 超下所见的宫颈管改变。假如宫颈管是关闭的，只需测量CLcervical length这一个参数。宫颈管有弯曲时，可用轨迹的方法或两条直线相加的方法。缩短的宫颈大都是直的。弯曲的宫颈通常意味着CL25mm。 高危病例中有25-33的内口是开的，即宫颈管上端明显分别，产生一个楔形的间隙，形成漏斗。测量宫颈打开部分的长度漏斗长度和内口的直径漏斗宽度。计算Funneling漏斗长度/漏斗长度宫颈闭合部分长度。中孕期B超内口宽度15mm，Funneling25与早产的发生明显相关。 应当留意的是，有5的患者宫颈长度在检查的5-10分钟内可发生改变，宫颈管上方的漏斗可以出现或者消逝。在加压宫底后，5的病例可出现宫颈缩短。应记录最短的宫颈长度。有宫颈机能不全的高危因素，但宫颈长度未达到诊断标准时，可采纳宫颈应力试验cervical stress test，经宫底加压或孕妇站立一段时间后视察宫颈结构的改变，假如宫颈明显缩短或宫颈内口呈现漏斗状则宫颈机能不全的可能性大。有助于早期诊断。 在没有高危因素的孕妇中，CL25 mm早产的发生率是4，CL阳性预料值PPV是18，对于低危的孕妇，连续的超声宫颈筛查不应列为常规。即使是高危的病人，妊娠早期或中期的早期CL也是正常的，在妊娠10-14周只有5的宫颈长度小于25mm。在有高危因素的孕妇中，检测到宫颈缩短的孕龄越早，早产的风险越大，14-18周CL25mm，35周早产风险70；19-24周CL25mm，35周早产风险40。单纯宫颈缩短而没有早产的高危因素，早产的发生风险很低；单纯有高危因素而无宫颈缩短，早产的风险也很低，对于这些孕妇，假如在18-24周CL35 mm，在高危单胎或双胎中早产的风险只有4 。 3．手术时机和术前打算 应当明确宫颈环扎术仅仅是宫颈机能不全的治疗措施之一，长期卧床休息和术后管理也很重要，仅仅完成了手术不代表治疗的胜利。宫颈环扎术是一种有创的治疗方法，术后可能发生出血、感染、胎膜早破；产时还可能发生宫口梗阻性难产，宫颈撕裂，产后出血。因此，必需严格驾驭手术指征，完善术前、术后的管理。绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎儿畸形，胎死宫内，活动性子宫出血都是宫颈环扎术的肯定禁忌。前置胎盘，胎儿生长受限是环扎术的相对禁忌。 一旦确诊，应告知患者卧床休息，假如宫口已开大，甚至伴有羊膜囊脱出应当肯定卧床，必要时抬高床尾；保持大便通畅，防止屏气用力。 手术时机一般在14-28周。因14周后可解除严峻的胎儿畸形，可避开为孕有严峻异样胎儿的孕妇手术。而28周内，胎儿早产后尚不能获得较好的结局，予以缝合，可有效延长孕周，提高早产儿存活率和生存质量。 术前除完成常规检查如血、尿常规、凝血功能、病毒系列、心电图等外，还应完成超声检查、胎儿羊水染色体检查和宫颈分泌物检查，必要时行胎儿羊水染色体检查。阴道和宫颈的炎症应先治疗，阴道清洁度良好、宫颈无血性分泌物是手术胜利的必要条件。 如经阴道超声检查宫颈长度正常，除非多次流早产，可避开宫颈环扎。宫颈的TVU检查有较高的阴性预料值。宫颈长度正常的病人不须要医学干预.。 依据宫颈环扎的时机不同，可分为选择性宫颈环扎elective cerclage、应急宫颈环扎urgent cerclage和紧急宫颈环扎emergent cerclage。 选择性宫颈环扎孕