宫颈癌

宫颈癌 宫颈癌 宫颈癌疾病相关学问 一、病因 宫颈癌是女性生殖系统中最常见的恶性肿瘤病因至今尚不清晰，目前认为是多因素综合作用结果，发病的有关因素有性生活过早（指小于18岁）与早婚、早育者；性生活紊乱者，即有多特性伴侣；生殖道患梅毒、湿疣等性传播疾病（指男女双方）；丈夫有疱疹、人类乳头状瘤病毒 HPV感染与患阴茎癌、包茎等疾患；HPV - DNA阳性（主要指HPV的高危型别16、18等）；宫颈糜烂、白斑；官颈不典型增生等。 近年来，分子生物学已确立了高危HPV基因型的持续感染与子宫颈癌的因果关系。在一项全世界范围内上千例子官颈癌的探讨中，子宫颈癌HPV的感染率达到99. 7。 妇女患CIN者，64～75的配偶阴茎有病灶，其中1/3的配偶有明显的尖锐湿疣病灶，2/3的配偶表现为斑疹或丘疹。男方前列腺尖锐湿疣中所含HPV以6、11、42型为主。女方患CIN者，男方几乎都是HPV16、18型阳性。HPV16、18型阳性者，有可能发生前列腺癌，而其他因素如包皮过长、前列腺炎等是发生前列腺癌的协同因素。男方患前列腺癌者，女方易患子宫颈癌。CINI主要与HPV亚型6、11、31和35有关，CINⅡ和CINⅢ主要与HPV16、18和33有关。目前已知HPV6、11、42、43、44属于低危急，一般不诱发癌变，而HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56或58属于高危急，可诱发癌变。 二、 病理分类 （一）病理分类 多数子宫颈癌来自子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处移行带的表面上皮、腺体或腺上皮。子宫颈癌的发病特点是从上皮内瘤变（不典型增生）到原位癌进而发展成浸润癌的连续病理过程。通常这一个过程须要10～20年的时间。其发生与演化过程如下。 1．子宫颈上皮内瘤变 是一组病变的统称，Richart依据细胞变形程度将CIN分为3级I级指宫颈鳞状上皮轻度不典型增生，Ⅱ级指宫颈鳞状上皮中度不典型增生，Ⅲ级指官颈重度鳞状上皮不典型增生与宫颈原位癌。各种级别的CIN都有发展为浸润癌的趋向。一般来说，级别越高发展为浸润癌的机会越多；级别越低，自然退缩的机会越多。 2．原位癌carcinoma in situ，CIS CINⅢ级假如异型细胞遍与全层，但基底膜完整，诊断为CIS。子宫颈腺原位癌adenocarcinoma in situ，AIS的检出率较低，因癌的位置深，不易取材。 3．微小浸润癌 其诊断标准是癌浸润深度不超过3 mm，确定子宫颈腺体的微小浸润癌比较困难，出现类似状况要么诊断为原位癌，要么诊断为浸润癌。 4．浸润癌 35岁以下妇女的鳞、柱状上皮的移行带位于子宫颈外口，而35岁以上者倾向于回缩至颈管内。因此，年轻患者的癌灶以外生型多见，大者可达8～9 cm，而老年人的癌多位于子宫颈管内。 1大体分型依据肿瘤生长方式和大体形态，浸润癌主要分四型①糜烂型宫颈外型可见，表面呈糜烂，有时质较硬，有触血，多见于早期。②菜花型外生型肿瘤呈菜花样，质脆，触血明显，可伴感染或坏死，常见于早期。③结节型外生型肿瘤呈结节状，有时向内浸润，官颈膨大，质硬，有时触血，常伴有深浅不等的溃疡或坏死。④溃疡型内生型肿瘤，因瘤组织坏死形成溃疡或空洞，质硬，见于中晚期，常伴感染，分泌物恶臭，多见于晚期。 2病理类型主要有三大类，即鳞状上皮细胞癌、腺癌和混合癌。各类有很多亚型如①鳞癌疣状鳞癌、乳头状鳞癌、梭形细胞鳞癌、淋巴上皮瘤样癌、鳞癌玻璃样变。②腺癌官颈管黏液腺癌、子宫内膜样腺癌、浆液乳头状腺癌、透亮细胞腺癌、肠型黏液腺癌、中肾管腺癌。③混合癌腺鳞癌、黏液表皮样癌、毛玻璃癌、腺样囊腺癌。 3 组织学分化依据其细胞分化程度分为三类高分化I级、中分化（Ⅱ级）、低分化（Ⅲ级）。 三、临床分期 宫颈癌的TNM分期 TX原发灶不能确定 1U未发觉原发灶 TIS原位癌 T1局限于宫颈 T1A镜下浸润癌 T1A1临床前浸润癌即只能依组织学诊断者 T1A2肿瘤浸润小于或等于5mm，宽度小于或等于7mm T1B肿瘤超过I A期范围临床浸润癌 T2肿瘤浸润宫旁，但未达盆壁。累与阴道，未达下1／3； T2A癌瘤侵扰阴道而未侵与宫旁； T2B癌瘤侵扰宫旁，伴有或无阴道浸润； T3癌侵扰阴道下1／3，或侵与盆壁肿瘤与盆壁之间无间隙。 T4癌侵扰至真骨盆以外，或侵扰膀胱或直肠粘膜泡样水肿的存在不是诊断T4的足够证据。 N局部淋巴结 通常不太可能估计到盆腔淋巴结状况，虽然间或能在盆壁触到一固定肿块，其与肿瘤之间存有空隙。 NX对盆腔淋巴结状况不能估计，可以加进组织学的补充资料，成为NX-或NX。 NO淋巴造影不见局部性淋巴结变形； N1淋巴造影局部性淋巴结变形；在分期分类中NO和N1不能作为考虑因素 N2盆壁触有一固定肿块，其与肿瘤之间有空隙。 M远处转移 M0没有远处转移证据。 M1远处转移存在．包括髂总动脉分叉以上的淋巴结。 M0即无远区转移时，按T和N分期如下 I A期T1A NX I B期T1B NX ⅡA期T2A NX ⅡB期T2B NX Ⅲ期1r3 NX T1B N2 T2A N2 T2B N2 M1在分期必需是Ⅳ期。T4NXM也包括在Ⅳ期内。 FIGO分期 0期原位癌或上皮内癌0期病例不能列入浸润癌治疗效果统计中 I期癌灶局限于宫颈。 I A期肉眼未见癌灶，仅在显微镜下见浸润癌，间质浸润最深5mm，宽度7mm。 I A1期间质浸润小于3mm，宽度小于7mm。 I A2期间质浸润3--5mm，宽度小于7mm。 I B期临床可见癌灶局限于宫颈，或临床前病灶大于IA期，肉眼可见浅表的浸润癌也属于I B期。 IB1期临床癌灶体积小于4cm。 IB2期临床癌灶体积大于4cm。 Ⅱ期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁，癌累与阴道，但未达下1／3。 ⅡA期癌累与阴道为主，无宫旁浸润。 ⅡB期癌浸润宫旁为主，无明显阴道浸润。 Ⅲ期癌浸润达盆壁，直肠检查时，肿瘤与盆壁间无间隙，肿瘤累与阴道下1／3，有肾盂积水或肾无功能者均列人Ⅲ期，但非癌所致的肾盂积水与肾无功能者除外。 ⅢA期宫旁浸润未达盆壁，但累与阴道下1／3。 ⅢB期宫旁浸润已达盆壁，或肾盂积水与肾无能。 Ⅳ期癌播散超出真骨盆或临床侵扰膀胱或直肠粘膜。 ⅣA期肿瘤播散至邻近器官。 ⅣB期肿瘤播散至远处器管。 手术病理分期法 O类原位癌或微癌。 A类癌瘤局限于子宫颈。 A0类术前子宫颈活检为浸润癌，而子宫的手术标本上无癌瘤存在。 B类阴道已受侵扰，但未达下1／3；癌瘤扩散到子宫体；癌瘤可累与阴道上段和子宫体。阴道或子宫体的侵扰可由干脆扩散或转移而来。 C类经干脆或淋巴管的扩散，癌瘤已侵扰子宫旁或阴道组织，或两者均受累；侵入其中的淋巴结，或阴道的下1／3