医疗质量管理检查表

科检查表 时间检查组成员 条款序号 条款的性质结 果 完成时间 整改情况 4. 2. 1有医疗质量管理 和持续改进方案，并组织 实施。 相应条款 4. 2. 1. 1有医疗质量管理 和持续改进实施方案及相 配套制度、考核标准、考核 办法、质量指标、持续改进 措施。 [C] 1.有医疗质量管理 和持续改进实施方案及相 配套制度、考核标准、考核 办法、质量指标。2.有医 疗质量管理考核体系和管 理流程。 【B】符合C”，并1.落 实医疗质量考核，有记录。 2.对方案执行、制度落实、 考核结果等内容有分析、总 结、反馈及改进措施。 【A】符合“ B ”，并持续 改进有成效。 4. 2. 1. 2有医疗质量关键 环节、重点部门管理标准与 措施。 [C] 1.有医疗质量关键 环书（如危急重患者管理、 围手术期管理、输血与药物 管理、有创诊疗操作等）管 理标准与措施。2.有重点 部门（急诊室、手术室、血 液透析室、内窥镜室、导管 室、重症病房、产房、新生 儿病房等）的管理标准与措 施。3.有主管职能部门监 管。 【B】符合C”，并1.相 关人员知晓本岗位相关质 量管理标准及措施，并落 实。2.主管部门履行监管 职责，对各项管理标准与措 施的落实情况有定期检查、 分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“ B ”，并持续 改进有成效。 4. 2. 2建立与执行医疗 质量管理制度、操作规范、 诊疗指南。 4. 2. 2. 1根据法律法规、 规章规范以及相关标准，结 合本院实际，制定完善的覆 盖医疗全过程的质量管理 规章制度，并及时更新，切 实保证医疗质量。 [C] 1.医院制度符合法 律法规、规章规范及相关标 准，且符合本院实际。2.有 完善的质量管理制度规章 制度，并有明确的核心制 度。 【B】符合C,并1.能 够覆盖本院医疗全过程。 2.对制度的管理规范，对 制定、审核、批准、发布、 修订、作废等有统一流程。 [A】符合“ B ”，并对制 度能够定期修订和及时更 前r 4. 2. 2. 2执行医疗质量管 理制度，重点是核心制度。 [C] 1.落实各项医疗质 量管理制度，重点是核心制 度。2.有医院及科室的培 训，医务人员掌握并遵循本 岗位相关制度。3.有主管 职能部门监管。 【B】符合 C ”，并院科 两级对制度的执行情况有 督导检查与整改措施。 【A】符合“ B ”，并持续 改进有成效。 4. 2. 2. 3有临床技术操作 规范和临床诊疗指南。 [C] 1.有各专业临床技 术操作规范和临床诊疗指 南。2.对医务人员进行培 训，使医务人员掌握并严格 遵循本专业岗位相关规范 和指南开展医疗工作。 [B】符合“ C ”，并对规 范、指南的执行情况有督导 检查与整改措施。 【A】符合 B ”，并根据 医学发展和本院实际，对规 范和指南及时进行补充完 善。 4. 2. 3坚持“严格要求、 严密组织、严谨态度”，强 化“基础理论、基本知识、 基本技能”培训与考核。 4. 2. 3. 1坚持“严格要求、 严密组织、严谨态度”，强 化“基础理论、基本知识、 基本技能”培训与考核。 [C] 1.有各专业、各岗 位“三基”培训及考核制度。 2.有根据不同层次及专业 的卫生技术人员的“三基 培训内容、要求、重点和培 训计划。3.有与培训相适 宜的技能培训设施、设备及 经费保障。4.有指定部门 或专职人员负责实施。 【B】符合 C ”，并落实 培训及考核计划，在岗人员 参加“三基”培训覆盖率 100o 【A】符合“B”，并在岗 人员参加“三基”考核合格 率 100o 4. 2. 4建立医疗风险防 范确保患者安全的机制，按 规定报告医疗安全（不良） 事件与隐患缺陷，不隐瞒和 漏报 4. 2. 4. 1有医疗风险管理 方案。 [C] 1.有医疗风险管理 方案，包括医疗风险识别、 评估、分析、处理和监控等 内容。2.有针对主要风险 制定相应的制度、流程、预 案或规范，并严格落实，防 范不良事件的发生。3.根 据情况医院对员工做医疗 风险事件的预警通告。 【B】符合 C ”，并对 医疗风险的防范流程执行 情况有检查、反馈、改进措 施。 【A】符合“B”,并1.建 立跨部门的协调与讨论机 制。2.有信息化的医疗风 险监控与预警系统。 4. 2. 4. 2落实患者安全目 标。 [C] 1.医院及科室将实 施“患者安全目标”作为推 动患者安全管理的基本任 务。2.为实施“患者安全 目标提供所需的人力与物 力资源。3.组织“患者安 全目标”相关制度的员工培 训与考核。员工对患者安全 目标的知晓率N90。 【B】符合 C ”，并主 管部门对患者安全目标落 实情况进行检查、分析、反 馈，有改进措施。 京】符合踞”,并1.患 者安全目标在医院日常运 行的工作流程中得到完全 落实。2.员工有较强的患 者安全服务意识，医院逐步 形成人人参与的安全文化。 4. 2. 4. 3开展防范医疗风 险确保患者安全的相关知 识、技能的教育与培训。 [C] 1.有防范医疗风险 的相关教育与培训，其中包 括患者安全典型案例的分 析。2.有针对共性及各科 室专业特点制定相关教育 与培训的课程内容。3.有 针对医疗风险防范的工作 制度、流程、规范、预案等 进行培训的计划并实施。 【B】符合 C ”，并对 重点科室、重点岗位、重点 人群的培训率＞80。 [A]符合“B”，并对 培训效果进行追踪与评价， 有持续改进。4. 2. 5. 1 医院与职能部门领导接受 全面质量管理培训与教育， 至少掌握1〜2项质量管 理改进方法及质量管理常 用技术工具，改进质量管理 工作。 [C] 1.医院领导与职能 部门管理人员接受全面质 量管理培训与教育。2.医 院领导与职能部门管理人 员掌握一种及以上管理常 用技术工具。 【B】符合 C ”，并医 院领导与职能部门能将管 理工具运用于日常质量管 理活动，有案例说明。 【A】符合 B ”，并对 落实情况进行追踪与评价， 医院管理工作有持续改进。 4. 2. 6. 1有全员质量与安 全教育和培训。 [C] 1.根据年度质量与 安全管理目标，制定教育培 训计划。2.开展院、科两 级的质量与安全教育和培 训，有记录。 【B】符合 C ”，并定 期开展形式多样的全员质 量与安全教育和培训。 【A】符合B”，并培 训效果明显。经过培训，全 员牢固树立质量和安全意 识，管理人员能运用PDCA 方法持续改进质量管理工 作，员工能够主动参与。 科主任签字（本单打印一式两份，科室和检查组各留一份）