医疗质量考核细则外科系统

外科系统医疗质量考核标准 医院医疗管理考核表外科系统 科室检查日期 年 月 日 项目 分 值 考核内容 考核检查方法 扣分原因 得分 一、医 疗 质 量 管 理 20 5 1.科主任是科室医疗质量与安全管 理第一责任人，负责组织落实医疗质 量与安全管理及持续改进相关任务。 1. 有医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人1分 2. 有医疗质量与安全管理工作计划并实施1分 3. 有医疗质量与安全工作制度并落实1分 4. 有医疗质量与安全管理的各项工作记录，检查相关工作记录和文 字材料2分 3 2.科主任对科室医疗质量与安全进 行定期检查，并召开会议，提出改进 措施；对科室质量与安全指标进行资 料收集和分析。 1. 检查相关记录，要求科室质控小组每个月对本科室进行不少于一次 的质量与安全检查，2分 2. 召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通 报。1分 2 3.定期进行全员医疗质量和安全教 育，牢固树立医疗质量和安全意识， 提高全员医疗质量管理与改进的参 与能力。 1. 根据医院年度质量与安全管理目标，制定科室教育培训计划并予以 落实1分 2. 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训1分 3 4.坚持“严格要求、严密组织、严谨 态度”，强化“基础理论、基本知识、 基本技能”培训与考核 1. 制定本科室“三基”培训及考核制度。1分 2. 有不同层次的卫生技术人员的三基”培训内容、要求、重点和 培训计划。1分 3. 组织实施技能操作和理论考核1分 7 5.有科室常见多发病“临床诊疗指南” 及“临床技术操作规范”，对本科室 医务人员进行培训，能熟练运用诊 疗指南”和“操作规范开展临床工作。 1.缺“临床诊疗指南”1分 2..未落实“临床诊疗指南”2分 3. 缺“临床技术操作规范”1分 4. 未落实临床技术操作规范”2分 5. 缺少“指南”和“规范”内容培训记录1分 二、抗 菌药 物管 理、急 救药 品管 理及 合理 安全 用药 （18） 2 1.将抗菌药物应用管理作为本科医疗 质量管理的重要内容；设定本科抗菌 药物应用控制执行指标，落实到人； 1. 未纳入本科医疗质量管理的重要内容1分 2. 未设定本科抗菌药物应用控制执行指标，未落实到人1分 2 2.科室有合理使用抗菌药物的规范， 有合理使用抗生素的督查记录及处 理措施； 1. 缺合理使用抗生素的规范或医师对规范内容不了解1分 2. 无合理使用抗生素的督查记录及处理措施（查上月）1分 4 3.抗菌药物品种选择和使用疗程控 制基本合理（4项达标2项）（1） 住院患者抗菌药物使用率不超过 60。（2）门诊患者抗菌药物处方比 例不超过20。（3）急诊患者抗菌药 物处方比例不超过40。（4）抗菌药 物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs 以下。. 达标1项得2分 2 4.医师超越权限使用抗菌药物 医疗质量及病历质量检查中发现超越权限使用抗菌药物2分 2 5.接受限制使用级抗菌药物治疗的 住院患者抗菌药物使用前微生物检 验样本送检率不低于50；接受特殊 使用级抗菌药物治疗的住院患者抗 菌药物使用前微生物送检率不低于 80。 1.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物 检验样本送检率低于50；1分 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送 检率低于80o1分 3 6.有急救药品管理和使用的制度与 领用、补充流程；有急救药品目录及 数量清单，有专人负责管理急救药 品，并在使用后及时补充，损坏或近 效期药品及时报损或更换。 1. 缺相关制度、流程1分 2. 无急救药品目录及数量清单，无专人负责管理急救药品， 1分 3. 使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换1分 3 7.合理用药、安全用药 1.应用与诊断疾病诊治无关的药物；2.同类药物重复应用；3.对可能 发生的药物不良反应与注意事项未向患者交待各1分 医 疗 安 全 20 10 1.落实“科室防范医疗纠纷及事故发 生的重点措施”，根据医院医疗不良 事件要求及时上报科室医疗不良事 件；重大医疗过失行为和医疗事故按 医院规定及时上报，并组织科内人员 讨论。 1. 医护人员不了解发生医疗不良事件及医疗纠纷后的报告处理程序； 1 2. 未建立科室医疗安全不良事件登记本2 3. 医疗安全不良事件未及时报告医务科等相关部门，每漏报一次扣1 分，3 4. 重大医疗过失行为和重大医疗纠纷未及时上报2 5. 重大医疗过失行为和重大医疗纠纷未讨论、提出改进措施2 2 2.对医疗活动中发生的异常医疗信 息要及时请示报告，增加工作的危机 感和机敏性 1. 科室人员对“异常医疗信息请示报告制度”不了解1 2. 异常医疗信息发生后科室难以处置未及时上报，每漏报一次扣0. 5 分1 4 3.建立“危重患者管理制度”，科室 应加强对危重患者的管理及观察，危 重患者抢救应进行科内讨论；病情危 重患者有登记本并及时登记，“病危 通知书”上报医务科 1. 缺“危重患者管理制度1 2. 危重患者抢救未进行全科讨论1 3. 病情危重患者无登记扣1分，病危患者“病危通知书”未及时上报 医务科，每漏报一次扣0. 5分24小时内上报 2 4 4.履行各项告知程序，落实诊断、治 疗、操作告知义务，充分尊重患者权 益，需患者知情同意的诊断、治疗和 操作项目，科室要列出目录，各级医 师应熟悉目录内容 1. 对猷呐容不r解,每A浙n分1 2. 未落实告知程序，每例次扣1分1 3. 科室未列出告知项目目录1 4. 未维护和尊重患者的权益1 四、 病 历 质 量 24 10 1.运行病历按照医院病历书写规范 及时、规范书写，要求病历质量甲级 率90,不得出现丙级病历； 1. 运行病历质量甲级率小于90每降低5个百分点扣1分； 2. 出现丙级病历扣10分。 10 2. 病历归档前科室应完成病历质量评 定，病历质量评定低于90分的不得 存档；要求病历质量甲级率90,不 得出现丙级病历； 3. 3. 按照医院病历书写规范及时、规范 书写， 1. 病历归档前科室未完成病历质量评定的每份病历扣0. 5分，最多可 扣10分； 2. 病历质量评定低于90分存档的每份病历扣0. 5分，最多可扣10分； 3. 出现丙级病历扣10分。 4 3.医师门诊时应按照门诊病历书写规 定书写门诊病历，项目不得缺项。 1. 发现门诊病历空白的每份病历扣1分2 2. 门诊病历未按照规定书写的扣1分2 五、 医 疗 心 制 度 30 4 1.三级查房制度严格落实查房制 度，