医疗质量评价体系和考核标准

医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、 护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是 医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括首诊负责制，三级医师 查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制 度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度， 病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核 制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责 任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是中 华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、 医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事 件应急条例、医疗废物管理条例、护士条例，以及 抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办法、医师外 出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院 感染管理办法等。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护 理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任 务 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实 施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法 律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发 事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。3、每年 对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、 科主任/学科带头人具备承担区级以上（含区级）继续教育项目或科 研的能力。2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含区级）学术 组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定， 服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理（50分）1、严格执 行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和 岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高 门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门 诊医疗质量与持续改进（150分）2、门诊医师按时上班，坚持专家 /专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修 生、培训生、实习生单独上门诊。3、严格执行首诊负责制，门 诊会诊制。4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有 具体的监督措施。5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和 急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。 6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书 写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要 求。1、执行中华人民共和国传染病防治法，疫情报告及时准 确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传 染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在 实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传 播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必 须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负 责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人 病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病 人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到 达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人 应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副 主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。2、 危重病人应成立 相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录 病人病情变化，及时调整治疗方案。3、在72小时内不能确诊的患 者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。1、 根据病人临床特征，辅助检查及初始诊疗效果，确定病人下一步诊 疗路径，根据专业特点，尽力达到诊疗流程的标准化。2、执行诊 疗路径的过程中必须遵循相应医疗原则，特别是核心制度必须落实。 1）交接班制度实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病 区患者进行交接，并有记录。危重病人及当日手术后病人应实行床 旁交班。2）查房制度入院2小时内应有住院医师查房，48小时 内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上职称医师查房； 住院医师上、下午各查看一次，危重病人随时查看。主治医师每 3天至少查房一次，副主任以上职称医师每周至少查房一次。3）疑 难病例讨论制度对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，由副 主任医师及以上职称医师主持。4）会诊制度急诊会诊随请随到， 应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊科室 应安排主治以上职称医师会诊。保证门诊诊疗质量。2、门诊医疗文 书书写规范。3、严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院 感染控制要求。三、病区医疗质量与持续改进（250分）1、由具备 执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提 供规范的服务。2、由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、康 复）计划/方案的适宜性，并记入病历。3、应用临床实践指南和临 床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使诊疗流程标准化。5）转 科、转院制度需转科患者，应有转入转出记录；转入科室应按新 入院患者标准进行处置；精神类疾病或特定传染病需转外院治疗患 者，需经医务科同意执行。6）临床用血制度严格掌握输血指征， 成分输血达到卫生部要求；输血前患者应签署用血知情同意书，并 进行输血前检查；血袋必须及时回收；输血应有记录。7）死亡病例 讨论制度对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以 上职称医师主持。1、严格执行病历的时效性。应及时完成病历书 写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6 小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录， 一周内完成死亡 讨论记录。24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。住 院病程满一月需进行阶段小结。2、严格遵循病历的真实性，如实 记录患者的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历复制及提前书 写病历等不良事件，严禁伪造病历。3、严格执行卫生部病历的相 关规定，妥善保存病历，不泄密。1、应由主治医师及以上职称医 师根据病情轻重缓急及时告知患者家属的诊疗方案，并有记录。2、 特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签知情同意书。 1、病房环境整洁、安全、秩序良好。2、护理人员行为规范，仪 表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。3、护士长管理到 位，工作有计划及总结，资料记录规范。4、物品放置规范，标 识、标牌醒目。5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中 的安全。1、护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规范按 要求