医疗质量与安全管理改进方案

关于下发XX县医院医疗质量与安全管理 和持续性改进实施方案的通知 各科室 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然 产生良好的社会效益和经济效益。为正确有效实施标准化医 疗质量与安全管理，结合我院实际，特制订郛城诚信医院 医疗质量与安全管理和持续改进实施方案，请各科室认真 学习，并遵照执行。 附件1、医疗质量与安全管理和持续性改进实施方案 2、科室质量检查评分标准 医疗质量与安全管理 委员会 附件1 XX县医院 医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社 会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发 展，为正确有效的实施标准化医疗质量与安全管理结合我院实际，特 制定本方案。 一指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制O建立从患者到医院, 包括门诊医疗、病房医疗和部分医院医疗活动的全程质量管理体系。 明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并 与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督措施，如三级医师负责制度、会诊制 度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度的引导到正 确的诊疗方案中。 （四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素 影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全 面的干预措施。 二管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理 委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小 组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会有院领导和专家组成，院长任 主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务部、 质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全职能部 门，其职责分述如下 1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1）全面负责全院医疗、护理和医技工作的质量与安全管理。 （2）负责制定全院医疗、护理和医技工作质量与安全管理的年度 工作计划。 （3）审议医务部制定的有关医疗质量与安全管理的实施措施。对 全院医疗、护理和医技工作的质量控制指标进行检查、评价, 并提出改进意见。 （4）对全院医疗、护理和医技工作中的安全隐患提出指导性意见 和改进要求。 （5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。认定医院新 技术、新方法的等级和临床价值，决定对医院新技术、新方 法的准入 （6）讨论全院医疗、护理和医技工作中的差错、过失和事故等事 件的性质、存在问题，提出院内处理意见（涉及的责任科室 或责任人应回避）及整改意见。 （7）提出全院医、护、技人员质量与安全教育、培训的要求并检 查落实情况。 （8）质量与安全管理委员会秘书负责委员会会议记录。 2、医务部质量控制办公室职责 （1）医务部质量与安全控制部门接受主管院长和医疗质量与安全 管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室 质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医 疗质量与安全管理委员会汇报。 （4）收集病案质控组反馈的各科室终末医疗质量统计结果，分析、 确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂 钩。 （二）科室医疗质量与安全控制小组职责 科室是医疗质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科 室医疗质量与安全的第一责任者。科室质控小组职责如下 1、各科室医疗质量与安全管理小组有科主任或副主任、护士长和 其他相关人员3-5人组成。 2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常 规、药物使用规范并组织实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。 3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4、收集本科室有关问题，并提出整改措施。将医疗质量与安全问 题反馈给相关职能科室部门。 （三）医务人员自我管理 医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治 疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行， 很难对医疗服务进行检查，及合格后校对，因此环节质量直接 影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合 格可能产生严重后果，难以纠正，可见，环节质量与安全管理 管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职 责，必须严格自觉履，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。 每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自 觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量与安全管理科室质量与安全管理是环节管理的 中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问 题。科主任、护士长是科室质量与安全管理管理负责人，要狠 抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、 围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展 的业务技术管理等）、重点部门和重要岗位（急诊、手术室、介 入手术室、麻醉科、重症监病房、内镜室、血液净化室、产房、 新生儿病房、供应室）质量与安全管理。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 （1）抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、 分科收治等制度的贯彻落实。 （2）抓好查对工作。 （3）做好危重疑难病人、围手术期病人和特殊病人的管理。 4 抓好临床输血管理，确保输血安全。 5 抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救 药品等情况随时抽查。 6 抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及 报告书写，经常随时抽查特别是节假日夜班间抽查在岗 情况。 7 做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级 医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修 改、返回。 8 做好沟通工作一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录， 另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通， 确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能够相互协作, 确保工作正常运转。 9 实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 10 持证上岗，严格职业准入。 11 抓好特色科室、重点科室质量与安全管理，提高诊断、治 疗质量。 12 在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环 节，如发现划价、发药错误、处方差错，只能有医务人员核 对后纠正，严禁病人跑路。 13 病人出院结账时，账目核对有科室内部核对，禁止病人参 与和对工作，杜绝病人往返跑路。 三终末医疗质量与安全管理 质量指标管理作为重点考核内容。 四、医疗质量控制目标 （一）临床医疗 1 病床使用率＜93 2 病床周转次数N35次/年 3 平均住院人W10天 4 入院病人三日确诊率N90 5 择期手术患者术前