医疗质量持续改进计划方案

浙江省医疗质量持续改进计划方案 为贯彻落实卫生部“医疗质量万里行”活动和继续深化“以病人 为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，进一步提 高医疗质量，保障医疗安全，结合我省工作安排，制定“医疗质量持 续改进计划”活动方案。 一、指导思想 深入贯彻落实党的十七届三中全会和省委十二届四次全会精神， 实践科学发展观，坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，紧紧围绕 医药卫生体制改革，深化医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机 构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，切实提高 群众满意度。 二、活动目标及范围 “医疗质量持续改进计划”活动以三年为一个周期，以提高医疗 服务质量和群众满意度为目标，在全省各级各类医疗机构中开展。 三、组织管理 省卫生厅成立“医疗质量持续改进计划”暨“医疗质量万里行” 活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制定“医疗质量 持续改进计划”活动方案并组织实施。领导小组下设办公室，设在省 卫生厅医政处。 地市级卫生行政部门成立市级“医疗质量持续改进计划”活动组 织机构，负责制定本辖区“医疗质量持续改进计划”活动具体方案并 组织实施。 医疗机构要提高对“医疗质量持续改进计划”活动的认识，成立 专门办公室管理院内医疗质量持续改进，制定工作计划，落实工作责 任。 四、活动内容 持续质量改进，是在全面质量管理基础上发展起来的更注重过 程管理、环节质量控制的一种质量管理理论。“医疗质量持续改进计 划”主要以完善质控管理网络体系、改进质量评估考核体系、建立信 息报告分析体系和创建质管教育培训体系为主要内容。 （一）进一步建立健全质控管理体系。 在已建质控中心和技术指导中心的基础上，各地结合工作实际, 成立相应的质控、技术指导中心，建立健全质控管理组织，规范中心 运作，形成管理规范、网络健全的全省医疗质量控制和管理体系。 （二）制定和完善质量管理标准体系。 组织专家对已出版的浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范 系列丛书及时进行修订，并继续制定和颁布相应系列的管理规范和诊 疗指南。要积极研究和探索符合国情、省情的临床诊疗路径和单病种 质量控制标准，不断完善质量标准体系，切实加强行业管理，全面规 范医疗机构的诊疗行为。 （三）建立健全质量评估体系。 在修订二三级综合性医院和部分专科医院评审标准的基础上， 结合医院发展实际，组织专家制订其他专科医院评审标准；积极探索 评估的形式和方法，建立医疗质量观察员制度，完善质量评估体系。 （四）建立健全质量培训体系。 充分依托各个中心和积极发挥有关协会、学会的作用，通过人员 培训、组织检查等方式，指导医疗机构规范诊疗行为，加强对各级各 类医疗机构的全员质量培训，建立健全质量培训体系。 四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的基础上, 同时促进其它体系的完善，实现医疗机构医疗质量的不断改进，确保 医疗安全。 五、重点工作 持续质量改进应抓住重点，围绕“医疗质量持续改进计划”活动 的主要内容，本周期活动期间重点开展以下七方面工作。 （一）评估各质控、技术指导中心质控或技术指导工作。 为加强医疗质量管理，规范医疗质量控制的管理，促进质控中心 的建设和发展，根据卫生部医疗质量控制中心管理办法（试行） 的要求，各质控中心定期对医疗机构进行专业质量考核，客观、公正 地出具质控报告并对报告负责。质控报告应以书面形式告知医疗机 构，同时抄报同级卫生行政部门。质控体系不健全的地区，应逐步完 善建立相应的质控中心；对质控工作开展不利的中心，停止其质控资 格，限期整改或重新选定。 活动周期内将评估省级质控中心、技术指导中心的质控或技术指 导工作，对各项工作开展不利或不能充分发挥中心对全省医疗机构专 业质量指导作用的，将取消其资格，并通过公开竞聘的方式，根据卫 生部医疗质量控制中心管理办法（试行）的相关要求，在全省范 围内重新选定医疗机构承担省级质控或技术指导工作。 （二）贯彻实施医疗技术临床应用管理办法。 医疗机构建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制 度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核, 严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核 的准备和申请工作。 医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办 法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术 权限，并实施动态管理。 活动周期内重点对医疗机构开展以下3类医疗技术进行督查一 是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入但未 经过准入；三是未取得相关诊疗科目的。督查发现医疗机构开展以上 医疗技术的临床应用，将严格按照相关法律法规惩处。 （三）执行单病种质量管理改进评价指标和临床路径。 单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高 医疗服务水平的重要措施。卫生部制定了急性心机梗死，心力衰竭， 肺炎（住院），脑梗死，髓、膝关节置换节，冠状动脉旁路移植术等 6个单病种质量质控指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳 腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划 性剖宫产和老年型白内障等8个病种的的临床路径。六项“单病种质 量管理改进评价指标”和8个病种的临床路径适合于二级以上医院。 活动期间重点对三级甲等综合性医院执行情况进行督查，同时总 结经验并逐步向二级医院推广。 （四）全面加强重点领域质量控制工作。 为更好的全面指导医疗机构，质量控制重点领域技术规范结合当 前实际及时修订，活动期间组织专家对医院感染、麻醉、检验等管理 与技术规范进行修订；同时各个中心在专业领域继续加大对人员的培 训，全面提高人员素质。 结合规范丛书修订和人员培训，重点做好以下方面的质量控制工 作 1、全面检查和梳理医院感染预防与控制的各方面工作，重点加 强新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、 手术室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作。 2、建立麻醉操作主治医师负责制、麻醉工作程序规范、术前麻 醉准备充分，加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施规范的麻醉复 苏全程观察、麻醉意外及时处理。 3、严格按照抗菌药物临床应用指导原则，建立健全抗菌药物 分级管理制度，严格控制I类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床 应用和细菌奶药预警机制。 4、加强临床用血监管，分析重点科室用血情况，促进医疗机构 科学用血、合理用血。 5、加强急诊管理，特别是增强医疗机构应对急诊、重危病人的 处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。 （五）建立三级医院医疗质量观察员制度。 医疗质量观察员是指参与医院的日常业务和管理工作，对医疗活 动中存在的问题能提出改进的建议和意见，推进医疗质量和安全管理 水平提高的医院内普通医务人员。医疗机构要建立医疗质量观察员制 度，制定医疗质量观察员的入选、考评和退出机制，对医疗质量观察 员进行培训，并逐步发挥其医疗质量监督的作用。 活动期间在三级医院开始试点建立医疗质量观察员制度，并逐步 向二级医院推广。卫生行政部门将依靠这支队伍开展医疗质量和安