医院1季度医疗质量检查总结

XXXX医院 2014年第一季度 医疗质量自查总结及整改措施 根据XX县卫生局威卫发（2014） XX号文件的要求，我院对医 技科室、重点部门进行了2014年第一季度医疗质量全面的检查。现就 自查结果及整改意见、措施汇报如下 一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾 （一）我院已有较健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。 我院已成立医院医疗质量管理委员会、科室质量控制小组院科二 级医疗质量及安全管理体系，制定了医疗质量及安全管理方案与考核 标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方 案和考核标准的要求，管理体系定期深入科室进行监督检查，督促核 心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩， 有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。 （二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识 不断提高。 我们通过医疗质量、安全大会的形式，对全员进行质量安全教 育，并与各科室主任签定院科两级医疗质量与安全责任书，科室主任 与科室人员签定医疗质量与安全责任书。医疗质量管理委员会每季度 召开医疗质量与安全管理会议，院长亲自主持，认真研究分析检查中 发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、 护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。 （三）加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核 计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办 一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95以上。检查组专 家在外科对医护人员进行了心肺复苏的技能考核，对心肺复苏的技能 考核较满意。 （四）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤 害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。 （五）医疗质量自查记录较完善，每月均有记录，针对本科病历 质量、核心制度执行、重危病人抢救记录、医疗质量检查记录、死亡 病人讨论记录、医疗安全自查记录及科内业务学习记录、医疗不良事 件、危急值的记录等均记录较好，危急值的记录各有关科室均重视， 检验科与临床科室间配合好，均有记录和追踪。对核心制度学习针对 本科室医疗护理内涵质量查找问题提出整改措施和持续改进效果有 进一步完善。 （六）病案管理较规范，在上级主管部门的要求和指导下， 结合我院具体情况，病案委员会制订并实施了一系列切实可行的病案 质量管理措施，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案 管理工作会议，医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量 管理的核心制度纳入质量检查内容，使科级、院级质控中发现的病历 书写存在问题得到及时的反馈和整改；同时，实行病案质量管理责任 追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人， 按本院医疗质量奖惩项目细化的有关规定进行处罚，有效提高了 病历书写质量。所有病案已按照ICD-10, ICD-9进行了疾病、手术编 码，病历复印、借阅等管理较规范。 七 护理管理方面 1 护理管理组织 能够严格按照护士条例规定实施护理管理工作，组织护士长 及护理人员认真学习了护士条例，确保做到知法、守法、依法执 业。 2 护理人力资源管理 每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查 房等。按计划认真执行完成。 3 临床护理管理 树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术 期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重 视健康教育工作，制定了健康教育内容。 八 、医院感染管理 1 建立健全了医院感染管理组织 根据国家医院感染管理办法，我院建立和完善了医院感染控 制管理委员会。成立了医院感染控制管理科。 2 医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实 我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计 划，做到组织落实、责任到人。每一季度召开医院感染管理会议，总 结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的 问题，布置下一时期的工作重点。 （3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医 院感染控制和消毒隔离意识 （4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医 院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品 的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一 次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证” 齐全。各科室按需领取，做到先领先用，有效期内使用。一次性使用 用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。 二、存在问题 （一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。 个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨 论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。 患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论 或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。 （二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。 个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外 科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。 （三）住院病历书写中还存在不少问题。 1、运行病历记录中仍存在病历记录时间没有进一步落实到时、 分。鉴别诊断简单，针对性不强；三级医师查房记录仍然是薄弱环节, 三级医师查房记录不规范；没有注明上级医师职务、职称，有的科室 只书写为上级医师查房记录，上、下级医师签名欠规范等；归档病历 首页填写不全、漏填、填写错误等现象仍存在；归档病历排列次序仍 不规范；医嘱方面医嘱中静脉注射没有注明滴数/分等。 2、存在知情同意书漏签字、自费用药知情同意书漏签字。 （四）院感方面一是手卫生仍有不规范，主要表现医师在接触病 人前、后、穿戴手套前、后没有按照院感要求进行洗手。二是没有开 展多重耐药菌株的监测。三是拖把没有分类放置及标识等。 （五）检验科采血时间未在试管上注明标本采集时间，危急值没有 复查结果项目等。 三、整改措施 （一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量 意识。 医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质 量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量 要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理 是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术， 还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的 需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方 法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体 医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之 一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培 训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各 级人员职责。要认真组织学习医院工作人员岗位职责、医院常用 法律法规选编、医疗核心制度，医务人员务必掌握相关法律法规、 核心制度、人员职责，组织全员医技、法规、制度、职责等有关知识 的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学 习，提高医务人员的质