医疗质量督导检查表

住院部医疗质量督查及持续改进 年度 季度科室得分 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质 量20 分 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐 全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。 10 缺1次学习记录扣1分，每 月少于2次疑难病讨论扣1 分，死亡讨论未按时进行1 份扣1分，交接班本每未完 成1次扣0.5分。未按时完 成每月的质控小组会议记录 扣1分。未完成每月的质控 登记记录li扣1分 3、及时传达贯彻上级的各项会议精神， 配合业务主管部门的各项工作。 5 分工不明确扣2分，无故缺 席业务主管部门安排的活动 1人1次扣1分 4、平均住院日M 12 5 每多1天扣2分 医疗质 量60 分 1、运行病历总体评价 10 抽5份病历，1份乙级病历 扣2分，1份丙级病历扣5 分。 2、归档病历总体评价 15 1份乙级病历扣2分，1份丙 级病历扣5分。 3、抗菌药物使用情况 5 查5份抗菌药物使用病历， 1份不符合规范扣1分 4、手卫生及院感 10 院感检查评价折算 5、手术分级管理执行情况及高风险手 术按程序执行情况 10 查5分手术记录，未按分级 制度落实，每份扣2分 6、有效投诉发生率，及医疗差错事故 发生。 10 1次投诉扣2分，1次医疗事 故扣2分。 学习与 培养 10分 “三基”培训与考试 5 每季度至少有1次“三基” 理论培训或技能培训，1年 内至少有一次“三基”考核， 缺1次扣1分，本季度内五 不得分 “三生”培养 5 “三生”对带教科室评分 满意度 10分 病人满意度 5 病案室病历上交满意度 5 门诊部医疗质量督查及持续改进 年度 季度 科室 得分 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质 量20 分 1、质控流程及目标，各项管理制度齐 全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。 10 缺1次学习记录扣1分，每 月少于2次疑难病讨论扣1 分，死亡讨论未按时进行1 份扣1分。未按时完成每月 的质控小组会议记录扣1分。 未完成每月的质控登记记录 扣1分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神， 配合业务主管部门的各项工作 5 无故缺席业务主管部门安排 的活动1人1次扣1分 3、门诊流程管理 5 流程管理不畅，应急预案落 实不到位，每次扣1分。 医疗质 量60 分 1、病历检查 15 抽5份病历取平均分，1份 丙级病历扣3分。 2、知情同意书 5 查知情告知书落实情况，抽 查5个病人,1份未作扣1分， 告知有缺陷1份扣0.5分 3、处方评价 5 根据处方评价折算分值 4、三级医师指导落实情况 5 查5份病历诊治是否符合三 级医师指导制度，1份不合 格扣1分。 5、口腔卫生材料的使用与登记 5 缺1月内无登记扣2分，有 缺陷酌情扣分。 5、有效投诉发生率，及医疗差错事故 发生。 5 1次投诉扣2分，1次医疗事 故扣2分。 6、手卫生及院感 5 院感检查评价 7、临床路径开展情况 5 少于10例不得分，未启动不 扣分 学习与 培养10 分 科内业务讲座或“三基”技能培训 5 查资料，每月至少1次业务 学习，每季度至少1技能培 训少1次扣1分 “三生”培养 5 “三生”对带教科室评分 满意度 10分 病人满意度 10 按满意度调查折算 麻醉科医疗质量督查及持续改进 年度 季度得分 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质 量20 分 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐 全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。 10 查资料，每处缺陷扣1分。 扣完为止。缺1次学习记录 扣1分，每月少于2次疑难 病讨论扣1分，死亡讨论未 按时进行1份扣1分。未按 时完成每月的质控小组会议 记录扣1分。未完成每月的 质控登记记录扣1分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神， 配合业务主管部门的各项工作 5 无故缺席业务主管部门安排 的活动1人1次扣1分 3、病人安全 5 病人从麻醉床上跌下1例为 。分，插管牙外伤1例扣2 分。 医疗质 里60 分 1、麻醉观察单填写 10 查5份在架手术后病历，每 份病历2分，每份根据缺陷 情况扣分，算5份总分 2、落实知情同意情况 10 4、手术安全核查及风险评估 10 5、麻醉药品的管理 5 查资料，每处缺陷扣除1分 6、麻醉的分级管理执行情况 5 查5份在架病历执行情况 7、有效投诉发生率及医疗差错事故发 生。 5 1次投诉扣2分，1次医疗事 故扣2分。 8、设备运行完好及校正 5 到期未校正设备每台扣1分 9、手卫生及院感 5 院感检查评价 10、不良事件上报 5 明显不良事件有而未报为0 分，本季度内无任何上报扣 2分。 学习与 培养10 分 科内业务讲座或“三基”技能培训 5 查资料，每月至少1次业务 学习，每季度至少1次技能 培训，少1次扣1分 “三生”培养 5 “三生”对带教科室评分 满意度 10分 病人满意度 5 按满意度调查折算 临床科室满意度 5 按满意度调查折算 存在的问题 上季度反馈问题落实情况 整改意见 专家签名 放射科医疗质量督查及持续改进 年度 季度得分 项目 内容 分值 评分标准 得分 管理质 量15 分 1、质控流程及目标，各项管 理制度齐 全，能积极开展质控工作并有记录，各 种记录本齐全并及时记录工作情况。 10 缺1次学习记录扣1分，每 月少于2次疑难病讨论扣1 分。未按时完成每月的质控 小组会议记录扣1分。未完 成每月的质控登记记录每月 扣1分 2、及时传达贯彻上级的各项会议精神， 配合业务主管部门的各项工作 5 无故缺席业务主管部门安排 的活动1人1次扣1分 3、放射防护事件 5 出现1次扣2分 医疗质 量60 分 1、医学影像与手术后符合率统计分析 10 缺1月扣3分，本季度无为 0分 2、重点病例随访分析 10 缺少1月扣3分，本季度无 为0分 3、图像评价分析 10 缺少1月扣3分，本季度无 为0分 5、报告单书写及时、准确、规范 5 查5分报告，1份不合格扣 1分 7、有效投诉发生率，及医疗差错事故 发生。 10 1次投诉扣2分，1次医疗事 故扣2分。 8、设备运行完好及校正 5 到期未校正设备每台扣1分 9、手卫生及院感 5 院感检查评价 10、不良事件上报 5 明显不良事件有而未报为0 分，本季度内无任何上报扣 2分。 学习与 培养20 分 科内业务讲座或“三