医院供应室医院感染质量考核标准

供应室医院感染质量考核标准 项目 考核标准及内容 分 值 考评 方法 扣分标准 扣分原因 得 分 建筑布 局流程 合理（8 分） 布局流程合理，分工作区、污染区、清洁区、无菌区，三区划分清 楚，区域间有实际屏障，符合由污到洁的工作流程，无交叉逆行， 分开管理。 2 现场 查看 布局不合理不得分，管理不规范不得分，缺 陷一项扣0.5分 建筑材料应满足易清洁，耐腐蚀的要求,室内天花板及墙壁无裂隙， 无颗粒性物质脱落。地面平整、防滑、耐磨、易清洗。无菌物品存 放间无地漏。污水排放管道接医院污水处理系统。 2 现场 查看 缺陷一项扣0.5分 室内通风采光良好。工作照明、温度、相对湿度、机械通风换气次 数符合WS301.1要求。 2 现场 查看 缺陷一项扣0.5分 各工作区域缓冲间内应设置洗手设施、干手设施、快速手消毒用品。 2 查看 缺陷一项扣0.5分 压力蒸汽灭菌用水应为软水或纯化水，水质符合WS310.1-2009、 WS310.2-2009标准，常水符合GB5749生活饮用水卫生标准，水 压不少于1.5Kgo软化水、纯化水供应。 2 现场 查看 缺陷一项扣0.5分 质量管 理（50 分） 科室有专人负责质量管理，有明确的质量管理和可追溯管理措施和 制度，有检查记录和分析评估总结及改进措施。 3 查看 资料 缺陷一项扣1分 及时回收可重复使用医疗器械和物品，在回收过程中,应保持密闭， 严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。 5 现场 查看 回收不及时扣1分，未密闭运送，未遵守消 毒隔离制度造成污染扣1分。 根据器械的种类和清洗处理方法进行合理分类，选择正确的清洗与 消毒方法。 3 现场 抽考 分类不正确，选择清洗、消毒方法不正确一 项扣1分 建立器械清洗消毒质量管理制度、清洗消毒技术的工作流程与质量 标准，所在岗位的人员能正确掌握清洗与消毒方法，熟练使用各种 3 抽考和 查阅资 资料不健全扣1分，工作人员掌握工作流 程、清洗消毒方法有缺陷一项扣1分 清洗工具和正确选择化学消毒方法。 料 包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握各 类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。 3 现场抽 考和查 看 环境卫生差扣1分，工作人员不能准确掌握 清洁检查和功能检查的方法和质量要求扣1 分 包装区接收清洁器械人员对器械清洁度进行肉眼和放大镜检查，不 合格的器械退回去污区重新处理。 3 现场 抽检 未进行检查或检查不仔细不得分，不合格产 品未退回不得分 正确标识每件待灭菌包外贴化学指示胶带，高度危险的器械包内 中心部位放置化学指示卡。灭菌包外应有物品名称、检查打包者姓 名或编号、灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效期。 3 现场 抽检 未正确标准和放置指示卡一项扣1分 包装体积、重量不超标。超大超重的灭菌包有专用的灭菌程序，验 证后使用，并追溯灭菌效果。 3 抽检4 个包 超大、超重一个包扣0.5分，对超大超重包 无监测及追溯程序扣1分 正确选择灭菌方法，每天灭菌前对设备运行安全检查，掌握灭菌过 程中的各种参数，记录资料齐全。 3 查阅 资料 资料记录不全一项扣1分，对异常参数未查 找分析原因不得分 正确执行灭菌物品的装载、灭菌过程监测及卸载工作流程与质量标 准，符合WS 10.2-2009标准并实施落实。 3 现场 查看 执行有缺陷一项扣0.5分 物品标识清楚，按物品有效期前后顺序摆放，在有效期内存放。一 次性无菌医疗用品应拆出外包装后方可进入无菌区内存放。 3 现场 查看 标准不清楚、有过期包不得分，放置不规范 扣1分 无菌物品存放环境清洁，室内温、湿度符合WS310-1要求。无菌 物品存放柜离地＞20CM,离天花板＞50CM,离墙N5CM,每日进行 环境卫生清洁。 6 现场 查看 一项缺陷扣1分 建立无菌物品发放查对制度。无菌物品发放时，应确认无菌物品的 有效性，发放记录具有可追溯性，并遵循先进先出的原则。 3 查阅 资料 发放记录无追溯性不得分，发放不规范扣1 分 一次性物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、 生产批号、灭菌日期、失效期等。 3 查阅 资料 执行有缺陷一项扣0.5分 工作人员接触无菌物品前洗手或手消毒。 3 现场 查看 执行有缺陷扣1分 清洗消 毒和灭 菌效果 监测（20 分） 有清洗效果监测记录，每周对数据进行分析。定期对器械清洁合格 率进行原因分析，并持续改进。 3 查阅 资料 记录有缺陷一项扣1分、未持续改进扣2分 灭菌监测工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，预真空压力蒸 汽灭菌器每天灭菌前进行B-D试验，生物监测每周进行，灭菌器 重新启用和维修后进行生物监测，有记录。 3 查阅 资料 无记录不得分、记录有缺陷一项扣0.5分 每月进行各种灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。 3 查阅 资料 无监测记录扣1分。检出细菌无分析及处理 措施扣2分。 每月对灭菌区物体表面、工作人员手进行卫生学监测，每月对无菌 区、清洁区的的空气进行监测，有记录。 2 查阅 资料 无监测记录不得分，缺一项扣0.5分 对压力容器等应根据要求定期进行检测和较正，有记录。 2 查阅 资料 无记录不得分 使用中的消毒液、监测用的化学指示物、菌片在有效期内使用。 2 查阅 资料 过期扣2分 浸泡消毒液每次使用前进行化学监测，浓度达标，有监测记录。 2 查阅 资料 无监测记录扣1分，浓度不达标扣1分 紫外线监测日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人 签名，新灯管使用前和使用中的灯管每半年进行照射强度监测，有 记录。 3 查阅 资料 无监测记录不得分，达不到消毒效果不得分 一次性无菌医疗用品监测检验证件齐全，每批次厂家应提供符合 国家相关规定的合格报告。 3 查阅 资料 证件不合格或缺不得分 消毒灭菌监测材料应有卫生部消毒卫生许可批件，在有效期内使 用。自制测试标准包应符合消毒技术规范有关要求。 2 查阅 资料 证件不合格或不符合要求不得分 职业安 全（10 分） 建立有职业防护制度及暴露后的标准操作规程。建立清晰的操作指 弓1，遵守标准预防原则，采取相应的防护措施。 3 查阅 资料 无制度、标准操作规程、操作指引不得分， 缺一项扣1分。执行有缺陷不得分 工作人员回收污物时必须戴口罩、围裙、手套，不得徒手操作。使 用高压水枪时，应戴眼罩或面罩。配制消毒液时必须戴口罩。 4 现场 查看 操作有缺陷，一项扣1分