宫颈癌诊疗规范

宫颈癌及癌前病变规范化诊疗指南（试行） 1 范围 本文规范了宫颈癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断和鉴别诊断、治疗原则及治疗方案。适用于农村重大疾病医疗保障工作定点医院对乳腺癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 宫颈癌前病变是指宫颈上皮内瘤变（CIN），是一组病变的统称，包括宫颈不典型增生和原位癌，为宫颈浸润癌的癌前期病变。此类病变仍限于宫颈上皮层内，未穿透基底膜，无间质浸润。宫颈浸润癌是指肿瘤病变穿透宫颈基底膜，发生间质浸润。 3 缩略语 下列缩略语适用于本标准。 3.1 CA125 （carcinoma antigen）癌抗原125 3.2 CEA （carcinoembryonic antigen）癌胚抗原 3.3 CIN （cervical intraepithelial neoplasia）宫颈上皮内瘤变 3.4 CTV （clinical target volume）临床靶区 3.5 FIGO （International Federation of Gynecology and Obstetrics）国际妇产科联盟 3.6 LEEP （Loop Electro-surgical Excisional Procedure）宫颈环形电切术 3.7 PTV （planning target volume）安排靶区 3.8 SCC （squamous cell carcinoma antigen）鳞状细胞癌抗原 4 诊治流程图 阴道不规则出血或白带异样等就诊 妇科门诊 细胞学或组织病理学检查、必要阴道镜检查 妇科检查 影像学检查 肿瘤标记物检测 确定诊断，明确分期 解除诊断 接着随访 手术或以手术为主的综合治疗 同步放化疗 随访 中晚期患者 早期患者 5 诊断依据 5.1 病因 人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌前病变的首要因素。高危因素过早性生活、多特性伙伴、多产、丈夫婚外性行为、阴茎癌等因素有关，其他因素如社会经济条件较差、养分不良、吸烟等。 5.2 症状 癌前病变及宫颈癌早期可无任何症状。常见的症状为接触性阴道出血，异样白带如血性白带、白带增多, 不规则阴道出血或绝经后阴道出血。 5.3 体征 5.3.1 视诊 应在足够照明条件下进行，干脆视察外阴和通过阴道窥器视察阴道及宫颈。除一般视察外应留意癌浸润范围，宫颈肿瘤的位置、范围、形态、体积及与四周组织的关系。 5.3.2 触诊 肿瘤的质地、浸润范围及其与四周的关系等必需通过触诊确定。有些粘膜下及颈管内浸润，触诊比视诊更精确。三合诊检查可了解阴道旁、宫颈旁及子宫旁有无浸润，肿瘤与盆壁关系，子宫骶骨韧带、子宫直肠窝、直肠本身及四周状况等。 5.4 协助检查 5.4.1 宫颈/阴道细胞学涂片检查 目前为发觉宫颈癌前病变（宫颈上皮内瘤变，CIN）和早期宫颈癌的主要手段，特殊是对临床体征不明显的早期病变的诊断（宫颈/阴道细胞学诊断Bethesda报告，见附录2）。 5.4.2 组织学检查 CIN和宫颈癌的诊断均应有活体组织学检查证明。如病变部位肉眼视察不明显，可用碘试验、涂抹3或5醋酸后或在阴道镜下提示活检部位。对于多次取活检仍不能确诊者，需用切取法进一步实行较深部组织。同时应留意对患者进行宫颈管刮术。当宫颈表面活检阴性、阴道细胞学涂片检查阳性或临床不能解除宫颈管癌时，或发觉癌但不能确定有无浸润和浸润深度而临床上须要确诊者，可行宫颈锥形切除送病理检查。 5.4.3 腔镜检查 5.4.3.1 阴道镜 对发觉宫颈癌前病变、早期宫颈癌、确定病变部位有重要作用，可提高活检的阳性率。在不具备阴道镜的医疗单位，也可以应用3或5醋酸后或碘溶液涂抹宫颈后肉眼视察，在有醋白上皮或碘不着色处取活检，送病理检查。阴道镜活检的同时应留意宫颈管刮术的重要性，全部接受阴道镜活检的患者均要做颈管刮术。（满足的阴道镜检查和高质量的病理检查对于宫颈癌前病变的精确诊断及正确治疗至关重要，如基层医院不具备相应条件应转诊到上级医院。） 5.4.3.2 膀胱镜、直肠镜 临床上怀疑膀胱或直肠受侵的患者应对其进行相应腔镜检查。没有条件的单位应转上级医院诊治。 5.4.4 影像学检查 由于解剖部位表浅，绝大多数宫颈癌经妇科检查及细胞病理学检查即可被确诊。在宫颈癌诊断中影像学检查的价值主要是对肿瘤转移、侵扰范围和程度的了解（包括评价肿瘤局部侵扰的范围，淋巴结转移及远处器官转移等），以指导临床决策并用于疗效评价。用于宫颈癌的影像检查方法包括 5.4.4.1 腹盆腔超声 包括经腹部及经阴道（或直肠）超声两种方法。主要用于宫颈局部病变的视察，同时可以视察盆腔及腹膜后区淋巴结转移状况，以及腹盆腔其它脏器的转移状况。设备的优劣及操作者的阅历影响诊断的正确率。 5.4.4.2 盆腔MRI 软组织辨别率高，是显示宫颈病变最佳的影像学方法，可以明确地辨别病变与四周正常结构的界限，特殊是明确病变与直肠、膀胱、阴道等结构的关系。依照MRI表现提高术前分期的精确率。同时也可视察双侧腹股沟、盆腔及腹膜后区淋巴结转移的状况。 5.4.4.3 腹盆腔CT 平扫CT视察宫颈局部病变效果不好，尤其是分期较早的病变；增加CT扫描利于宫颈局部病变的显示，但仍有近50的病变呈等密度，不能清楚显示。CT检查可以客观评价宫颈病变与四周结构（膀胱、直肠等）的关系，以及淋巴结是否有转移，同时视察腹盆腔其它器官是否有转移。 5.4.4.4 胸部射线摄影及胸部CT检查 包括胸部正位和侧位片，主要目的是为了解除肺转移，必要时行胸部CT检查。 5.4.4.5 核素骨扫描 仅用于怀疑有骨转移的患者。 5.4.4.6 对于IVa期的患者，须要有膀胱镜或直肠镜活检病理证明。 5.4.5 肿瘤标记物检查 肿瘤标记物异样上升可以帮助诊断、疗效评价、病情监测和治疗后的随访监测，尤其在随访监测中具有重要作用。 SCC 宫颈鳞状细胞癌的重要标记物，血清SCC水平超过1.5ng/ml被视为异样。因宫颈癌以鳞状细胞癌最为常见，所以SCC是宫颈癌诊治过程中最常被检测的血清学肿瘤标记物。 6 宫颈癌及癌前病变的分类和分期 6.1 宫颈癌的组织学分类 WHO宫颈癌组织学分类（2003） 上皮性肿瘤 鳞状上皮肿瘤及其癌前病变 鳞状细胞癌，非特殊类型 8070/3 角化型 8071/3 非角化型 8072/3 基底细胞样 8083/3 疣状 8051/3 湿疣状 8051/3 乳头状 8052/3 淋巴上皮瘤样 8082/3 鳞状上皮移行细胞癌 8120/3 早期浸润性（微小浸润性） 鳞状细胞癌 8076/3 鳞状上皮内肿瘤 宫颈鳞状上皮内肿瘤CIN3级 8077/2 原位鳞状细胞癌 8070/2 良性鳞状上皮病变 尖锐湿疣 鳞状上皮乳头状瘤