医疗质量管理控制方案

医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程 医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效 益和经济效益。为提升我院的医疗质量和确保医疗安全，特此制定 全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院, 包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程 和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日 常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的 落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化十三项医疗核心制度，如三级医师负责制度、会诊制度 和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正 确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响 或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面 的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委 员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体 系。 （一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导、医疗护理部负责人和科主任组 成，业务院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医 疗护理部作为医疗质量控制常设的办事机构。其职责分述如下 1、医疗质量管理委员会职责 1 、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医 疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错 事故。 2 审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审 要求和奖惩制度。 3 、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措 施，不断提局医疗护理质量。 4 、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存 在的问题，提出整改要求。 5 、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 6 、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论, 提出建议，提交院长办公会义审议。 2、医疗护理部职责 1 、医疗护理部接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对 医院全程医疗质量进行监控。 2 、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题, 协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 3 、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医 院医疗质量管理委员会汇报。 4 收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果， 分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 5 、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工 资挂钩。 6 、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 二 、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量 的第一责任者。科室质控小组职责如下 1 、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和科室质控人员 组成。 2 、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常 规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 3 、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 4 参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的 问题，提出整改措施。 三 、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个 人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要 因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师 负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的 正确实施。对各级医务人员的要求分述如下 1. 门诊医师 1 严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应a.建议专科就诊；b. 请上级医师诊视；c.收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应a.请科主任会诊 b,收住院；c.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 2. 病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小 时内完成；首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成，急诊病 人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾 功能、胸透和其它所需的专科检查。未完成的病程录中注明原因。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、 转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院记录和死亡讨 论等一切医疗活动均应有详细的记录。 9 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 10 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感 染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 11 病人出院时须经上级医师批准，全愈者主治医师审签，好转、 未愈者需科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3. 病房主治医师 1 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行 必要的指导。 2 新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和 查体的补充外，查房内容要求有①诊断及诊断依据；②必要的鉴 别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。 3 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报 病情。 4 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关， 并在病历首页签名。 5 入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或 科间会诊。 6 待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或 院内会诊。 7 根据抗菌素的合理使用原则正确分级使用抗生素和专科用药。 8 手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级 管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。 9 术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。 10 负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4. 病房主任副主任医师 1 组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操 作常规。 2 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度 和诊疗常规。 3 对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人 至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 1次。 4 查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有①诊断及