医疗质量管理方案电子教案

医疗质量管理方案 医疗质量管理方案 2008-02-02 102410作者未知来源互联网浏览次数1726文字大小【大】【中】 【小】 一、指导思想 医疗质量管理是指为提高病人对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价 格的满意程度而进行的组织和控制活动。 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包 括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管 理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并 与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和 病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案 中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多 项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、医疗质量管理体系 医疗质量管理体系可分为医院医疗质量管理委员会及其它各管理组织、科 室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）院级管理组织 1、设立医院质量管理委员会、药事管理委员会、设备管理委员会、学术 管理委员会、医疗纠纷责任认定委员会、院感管理委员会、输血管理委员会、 病案管理委员会。各委员会要有职责、工作计划、明确的目标、检查监督措 施、奖惩办法、整改措施和工作记录等，以保证各委员会工作的切实开展。 2、成立医院质量控制科（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗 质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议 收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存 在的问题和矛盾。（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院 长或医院医疗质量管理委员会汇报。（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室 终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 3、设立处理医疗投诉专职人员，使医务部门专注于基本医疗制度、医疗 规范的落实等核心工作。 （二）科级管理组织 医院临床科室、医疗科室及护理单元是医疗服务质量管理的第一线。医疗 技术质控、服务质量管理、医疗安全防范和医疗成本控制等，都必须落实到科 室，才能够取得实际效果。因此，科室是微观质控的关健层次。在这个层次， 首先是科主任、护士长及医技科室负责人的技术水平、质量意识和质量管理能 力，代表、决定着整个科室的质量水平和管理水平。故此，必须依靠他们把好 质量关，认真实施全面质量管理，实现以科室为单位的组织管理严密性、规章 制度的严肃性、技术操作规程的严格性和临床思维的严谨性，加强科室基础质 量、医疗工作环节质量和终末医疗质量的全面质量管理，使每个科室都建设成 具有立体网络结构的基层质量体系。 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一 责任者。 1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3 -5人组成，要有分工，责任到人。 2、要有明确的职责条例、管理目标、管理制度、监督制度和科室奖金二 次分配制度。 3、可以结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、 药物使用规范并组织实施。 4、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 5、参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改 措施。 （三）医务人员的自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素 质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控 制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例 讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员；按要求进 行自我管理（附页1） 三、医疗质量考核标准 院各级委员会、质控科、科质控组，分别制定各自的考核内容，考核以X X省常见基本诊疗规范、XX省医院分级管理第二评审周期评审标准、X X市医疗质量考核办法（草案）、卫生部医院工作制度、XX医院工作 制度、XX医院医疗质量考核标准、XX医院工作职责和XX医院200 5年经改方案为标准。 四、奖惩办法 1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计；基础质量由医务科、护理 部等职能处室负责考评。住院医疗环节质量由质控办牵头对正在诊疗过程中的 “活病历”随机抽查，按考核表内容逐点考核，一般每个月对每个医疗组考核 1-2次；终未质量主要由病案室质控组负责考评。 2、分析各项诊疗活动对整体医疗质量的影响程度，对各质控点控制措施 的落实情况，按合格（”）、轻度缺陷（1）、中度缺陷（2）、重度缺陷（X） 分为四个级别进行定性标化，并在质控考核表扣除相应分值。 3、质控科每季度对各质控点缺陷发生情况统计分析一次，并排出名次， 张榜公布。科室考核分值与科室绩效挂钩。 4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进科室评 审资格和对责任人进行行政处罚等处理。 附页1 门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。 （3）门诊病历书写完整、规范、准确。 （4）合理检查，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应a.建议专科就诊；b.请上 级医师诊视；c.收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应a.收住院；b.患者拒 绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 2. 病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。 （3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完 成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、 胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转 出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗 活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例 发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3. 病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要 的指导。 （