宫颈癌前哨淋巴结探究现状

宫颈癌前哨淋巴结探究现状 1 宫颈癌前哨淋巴结探究现状 摘要 宫颈癌是发病率最高的恶性生殖器肿瘤，淋巴转移是其最重要的转移方式，前哨淋巴结是发生淋巴转移的第一站，通过对前哨淋巴结的应用价值及识别方法的探讨，进而推断淋巴转移状况，为早期宫颈癌的治疗、预后供应肯定的应用价值。 关键词 宫颈癌;盆腔淋巴结清扫术;前哨淋巴结;分子生物学 中图分类号 R737.33 文献标识码 A 文章编号 1008-2409200706-1409-03 目前，手术是目前早期宫颈癌的主要治疗方法，其传统术式是广泛子宫切除盆腔淋巴结清扫术。 但大多数无盆腔淋巴结转移的患者也接受了淋巴结清扫术，由此所引发的并发症也愈发突出。 如何选定合理的手术范围，避开过度治疗所致的并发症，从而提高患者的生活质量，这是目前宫颈癌治疗的难题。 近年引入的前哨淋巴结sentinel lymph node,SLN活检技术为此供应了全新的治疗方向。 １ SLN 的概念及应用价值 SLN 的概念最早于 1977 年提出。 当时 Cabanas 在阴茎背侧进行淋巴造影时发觉了发生肿瘤转移的第一站淋巴2 结。 Cabanas 将此种淋巴结命名为前哨淋巴结。 并提出术中如能用牢靠方法识别 SLN 便可以通过 SLN 活检了解整个淋巴引流区域的肿瘤转移状况。 进入 20 世纪 90 年头以来，随着新型生物活性染料的问世及核医学技术的发展，SLN 活检的临床探讨在乳腺癌、皮肤恶性黑色素瘤和外阴癌等浅表恶性肿瘤方面已渐渐成熟，尤其是乳腺癌 10 年内取得了很大的进展，其 SLN 检出率可达 90～100，假阴性率为 0～10。 由美国国家癌症协会National Cancer Institute，NCI组织的一项大宗前瞻性随机比照探讨NSABP B33-Study正在进行之中。 其结果将为早期乳腺癌单纯 SLN 活检术取代腋窝淋巴结清扫术供应牢靠的证据[1]。 SLN 正在被推广到大肠癌、肺癌以及头颈部鳞癌等领域，其应用价值在宫颈癌诊治中也已初见端倪。 盆腔淋巴结转移不仅是影响宫颈癌患者预后的主要因素，而且是确定治疗方式的重要指标，术前及术中刚好发觉盆腔淋巴结在宫颈癌治疗中至关重要。 目前除盆腔淋巴结清扫术外现有的协助检查方法，包括 B 超、CT、磁共振,均不能精确地发觉盆腔淋巴结转移。 但是有相当一部分早期宫颈癌患者并不伴有盆腔淋巴结转移，资料显示Ⅰ期和Ⅱ期宫颈癌患者术后盆腔淋巴结转移率分别为 0～16和 24.5～31[2],盆腔淋巴结清扫手术可导致多种并发症，如血管神经损伤、淋巴囊肿、感染、盆腔粘连等，不必要的淋巴清扫会3 影响疗效和患者的生活质量。 同时，切除正常淋巴结，对免疫系统也会存在肯定影响。 因此如何正确地推断是否盆腔淋巴结转移，避开不必要的淋巴结清扫手术，是当今亟待解决的问题。 公认的宫颈癌淋巴转移最常见的是向两侧经闭孔、髂内、髂外到髂总淋巴结;其次是干脆引流到髂外;再是经骶骨韧带到骶前淋巴结。 Sakuragi 等认为闭孔淋巴结是最多见的盆腔淋巴结转移部位，18.8的患者有转移，其次是位于髂总、髂内外、宫旁，三者均为 9.1；这些特点使得在宫颈癌手术中引人 SLN 的概念成为可能，依据 SLN 性质来预料盆腔淋巴结转移状况，并以此为依据确定手术范围具有重要的好用价值。 ２ 宫颈癌 SLN 活检的探讨现状 早期患者是否须要行广泛淋巴结清扫，首先要确定 SLN的病理状态，必需精确找到 SLN。 前哨淋巴结活检 sentinel lymph node biopsy, SLNB的关键是利用显影剂使淋巴结显影。 在宫颈癌方面,SLN的主要识别方法可归纳为以下3种①生物活性染料示踪法；②放射性核素示踪法;③生物活性染料-放射性核素联合示踪法。 这些示踪剂经淋巴引流后到达SLN。 ２．１ 生物活性染料示踪法 生物活性染料有亚甲蓝、异硫蓝和专利蓝。 亚甲蓝因快速弥散到四周组织中而不常用，后两者在四周组织弥散最4 少，淋巴管显影清楚，SLN 染色深。 最常用的是异硫蓝和专利蓝，将其注入宫颈的 3,6,9,12 点四个象限，注射深度为0.5cm，为防止染料外渗只能注射小剂量 24ml，蓝染的淋巴结即为 SLN。 Dargen 等[3]报道 35 例,单纯运用专利蓝作为示踪剂,并在腹腔镜下检测SLN,其检出率为100,11例有盆腔淋巴结转移,其假阴性率为 0。 近期国内的一项探讨表明,单独应用亚甲蓝可将 SLN 识别率提高到 78[4]。 Vieira SC 等[5]单独应用专利蓝做示踪剂，将 SLN 识别率提高到80.6。 袁颂华等[6]单独应用亚甲蓝做示踪剂，将 SLN 识别率提高到 75.6。 各家报道生物染料应用的不良反应极低，患者术后 24h 有尿液蓝染，过敏反应不足 1/10 万。 ２．２ 放射性核素示踪法 用放射性核素锝-99m 标记的胶体做为示踪剂，则将总量为 1.01.5ml 锝-99m 标记的胶体白蛋白分别注入宫颈的四个象限后，30min 内行动态淋巴结闪耀图检查，部分患者的SLN 可很快显像，为放射性浓聚点，可将其在皮肤上标记。 术中结合用手持探头做引导找寻SLN，测量放射性浓聚点。 Verheijen 等[7]和 Lantzsh 等[8]尝试应用放射性核素示踪法进行术中 SLN 识别，显著提高了 SLN 识别率,上述两项探讨中的 SLN 识别率达到 8093。 李斌等[9]以 99mTc 标记的右旋糖酐为示踪剂,应用 探测仪对手术中切除的离体淋巴结进行检测,SLN 识别率达到 100。 此方法相对生物活性5 染料，提高了检出率，降低了假阴性率，削减了手术操作的盲目性。 ２．３ 生物活性染料放射性核素联合示踪法 为了弥补单独应用一种方法造成的弊端，目前国外起先尝试运用生物活性染料放射性核素联合示踪法进行 SLN识别。 Rob 等[10]运用联合示踪的方法，对 83 例早期宫颈癌患者进行 SLN 识别，识别率达到 93。 Levenback[11]等运用联合示踪的方法，对 39 例早期宫颈癌患者进行 SLN 识别，识别率达到 100％。 生物活性染料放射性核素联合示踪法以其优势互补的特点，渐渐成为宫颈癌 SLNB 的主要方法。 ３ SLN 对早期宫颈癌淋巴结转移的预料性 理论上，SLN 是发生肿瘤转移的最高淋巴结，作用犹如哨兵。 假如 SLN 阳性，则预示该淋巴结区域已发生肿瘤转移，需行淋巴结清扫术，若 SLN 阴性，