医疗质量考核标准2

附件4 市直社会办医院2013年年度校验及考核标准（200分） 项目 主要任务指标 审查方法 分值 评分标准 三、医疗 质量管理 （50 分） 1.健全病历全程质量监控、评价、反馈制度，有专 （兼）职人员负责病案管理与统计工作。病案及时 归档 查阅病历监控资料；检查病案室，随机 抽查病案归档情况。 5 无病历监控、评价、反馈资料扣3 分；病案管理不到位，扣2分；发 现病案丢失扣5分 2.成立医疗质量、病案、药事、设备、输血等管理 委员会及医学伦理委员会，人员结构合理、分工明 确，能按计划定期活动 查阅文件、记录及有关资料。 5 无管理组织不得分，质量管理组织 缺一个扣2分，人员结构不合理扣 1分；管理组织不按时活动扣2分 3.有医疗质量管理部门，二级的必设医务科、护理 部、院感科，有专职人员，行使指导、检查、考评 和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施 查阅相关资料。 10 无专职人员扣5分，监督、检查不 到位扣3分，发现问题无整改措施 扣2分 4.严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度。疑难 危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论率均达到 100 查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术 病历5-10份、疑难危重病例病历2份及 所有死亡病历。 10 执行不到位一项扣2分；未讨论或 讨论不符合要求，有一例扣2分， 扣完为止。组织核心制度知识笔试 5分（单项） 5.执行病历书写规范、处方管理办法以及手术分级 管理规范。处方书写合格率N98,病历书写甲级 率N90,无丙级病历。 抽查住院病历10-20份，处方100-200 张 10 病历甲级率下降5扣1分，下降 10扣3分，丙级扣5分；处方合 格率每降1扣0.5分（单项占5分） 6.合理应用抗菌素 查阅资料、抽查归档病历10-20份，在 架病历10份，处方100-200张 5 低于280分每降10分扣1分；低于 240分不得分（单项） 7.医技科室制度完善，检验、超声科至少有中级职 称一名，放射科医师应为本科学历，严格按照有关 管理规范开展工作 查阅检验、影像、药剂、输血等科室资 料、现场察看 5 一处不符合规定扣2分