医院医疗质量核心制度

一、首诊负责制度 1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人、特别是对急、危重病人的检查、 诊断、治疗和转院等工作负责到底。 2、首诊医师除按要求进行病史采集、身体检查、化验的详细记录外、对诊断已明确的病人 应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病人应边对症治疗、边及时请上级医师会诊， 诊断明确后即转有关科室治疗。 3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人、必须及时收入院、如因本院条件所限、确需转 院者、按双向转诊制度执行。 4、如遇危重病人需抢救时、首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、不得以任何理由拖延 和拒绝抢救。 5、对已接诊的病人、需要会诊及转诊的、首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会 诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。 6、医务组对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控、发现问题及时通报和处理。 7、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故、给医院造成直接经济损失 者、山当事人承担责任。 二、二级医师查房制度 （一）主治医师查房制度 1、每日查房一次、应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。 2、对所主管病人分组进行系统查房、确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施、 了解病情变化并进行疗效评定。 3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房、如住院医师邀请应随喊随到、提出有效和 切实可行的处理措施、必要时进行晚查房。 4、对新入院病人必须进行新病人讨论、对诊断不明或治疗效果不好的病例、进行重点检查 与讨论、查明原因。 5、疑难危急病例或特殊病例、应及时向科主任汇报并安排科主任查房。 6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房、结合实际、系统讲解、不 断提高下级医师的业务水平。 7、系统检查病历和各项医疗记录、详细了解诊疗进度和医嘱执行情况、严密观察治疗效果 等、及时发现问题和处理问题。 8、检查住院医师、进修医师医嘱、避免和杜绝医疗差错事故的发生、签发会诊单、特殊检 查申请单、特殊药品处方、检查病历首页并签字。 9、决定病人的出院、转科、转院等问题。 10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见、协助 护士长搞好病房管理。 （二）住院医师查房制度 1、对所管的病人每日至少查房一次、一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次、危 重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数、发现病情变化及时处理。 2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。 3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录、审查和签发实习医师处方和化验检查单、 及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。 4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。 5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况、并主动征求病人对医疗、护理和管理方 面的意见。 6、做好上级医师查房的各项准备工作、介绍病情或报告病例。 三、疑难、危重病例讨论制度 1、疑难、危重病例讨论目的在于尽早明确诊断、制定最佳治疗方案、提高医疗质量、确保 医疗安全、是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施、是培养各级医师诊疗水平的重 要手段。 2、凡入院二周以上诊断不明或者疗效较差的病例;住院期间相关检查有重要发现可能导致诊 疗方案的重大改变；病情复杂、疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病;病情危重或者需 要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。 3、讨论由各医疗组提出或者科主任指定、科主任或医疗组长主持、本科（组）医师、护士长 以及责任护士参加、必要时邀请相关科室专家参加、特殊情况也可邀请职能部门、医院领导 参加或者由医院组织全院性讨论。进修、实习的其他医务人员也应参加讨论会。 4、讨论前山经管住院医师将相关医疗资料收集完备、必要时提前将病例资料整理提交给参 加讨论人员；讨论时山经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过;主治医师应详细分析病情、 提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表 意见和建议;最后由主持人进行总结、并确定进一步诊疗方案。 5、讨论山经管医师负责记录和登记、附病历存档。 四、危重病人抢救工作制度 1、为及时有效抢救急危重病员、提高抢救成功率制定本制度。 2、抢救工作应由主治医师资格或以上人员主持。接诊住院医师发现病员病情危重应立即进 行抢救、同时将情况报告上级医师。各级医务人员不得以任何理由拒绝急救处置。 3、抢救过程中需请他科会诊或者协助抢救、应及时邀请相关科室参加、紧急情况可以口头 或者电话通知。 4、各科室接到抢救急会诊通知、应由主治医师资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢 救工作、主治医师及以上人员如因其他医疗工作需要无法及时会诊、应由值班医师先到达现 场参加抢救、同时将情况向上级医师汇报、上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场、 指导抢救工作。 5、参加抢救的医务人员应严格遵守相关法律法规、执行各项医疗规章制度和各种技术操作 规程、尊重患者及家属的知情同意权、严防差错事故和医疗纠纷的发生。 6、因紧急抢救实施口头医嘱、护士必须复述一遍、确定无误后执行、医师应及时补开医嘱。 7、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录、抢救过程中来不及记录的、应在抢救结 束后6小时内补记。 8、对于不宜搬动的急危重病员应就地进行抢救、待病情稳定后再护送至相应病房进一步处 理、对立即需手术的病员应及时送手术室施行手术、经治医师应向病房医师或手术医师直接 交班、需转院治疗的按转院制度执行。 9、遇重大抢救、突发公共事件应按照相关预案的规定及时报告、组织抢救。凡涉及法律纠 纷的病员、在积极救治的同时应向有关部门报告。 10、各科室应做到抢救器材、设备、药品定人管理、定点放置、定品种数量、定期检修保养、 及时消毒灭菌、整理补充、班班清点交接、确保齐全完备、随时可用。 11、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论、总结经验、吸取教训、不断提高危重病人 抢救水平。 五、死亡病例讨论制度 1、为总结死亡病例的诊疗经验、提高抢救成功率、降低临床死亡率制定本制度。 2、凡死亡病例、一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论、特殊病例应及时组织讨论。已 进行尸检病人的病例讨论、待尸检病理报告后进行、但一般不超过二周。 3、死亡病例讨论山科主任主持、医护和有关人员参加、必要时、医务科派人参加。死亡病 例讨论必须设专门记录本记录、并摘要记入病历。 4、死亡病例讨论必须明确以下问题（1）死亡原因。（2）诊断是否正确。（3）治疗护理是否恰 当及时。（4）从中汲取哪些经验教训。（5）今后的努力方向。 六、分级护理制度 （一）特级护理 1、病情依据（1）病情危重、随时需要进行抢救的患者。（2）各种复杂或新开展的大手术后的 患者。（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。 2、护理要求（1）除患者突然发生病情变化外、必须进入抢救室或监护室、根据医嘱由监护