医疗质量自查报告及整改

卫生院医 疗质量自查报告及整改措施 为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院 医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质 量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下 一、存在问题 1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺 全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA在医疗 质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充 分体现数据变化。 2、消防工作有待进一步加强 消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检 查，检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步提高。 3、医疗质量管理有待于进一步强化 1 、核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对核 心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。 2 、手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺，对 急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。 3 、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。 4 、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人 员急救技能较差。 5 、未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识不足。 对从事高风险项目的从业人员未进行授权。 4、医院感染管理工作仍需加强 1 、手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手法 掌握不牢，手卫生宣传图少。 2 、院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估 不完善。 3 、实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业暴 露风险，对职业暴露随访认识不到位。 5、临床药事管理仍需要进一步加强 1 、毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范，未按规定 登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。 2 、抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用目录； 无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防, 使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。 3 、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用药 点评能力较低。 6、辅助检查及实验室检查 1 、实验室检查项目不能完全满足危急性况下的诊断所需。 2 、实验室内质量控制项目不全 3 、做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认可。 二、整改措施 1、建立健全规章制度，加强医院管理 健全制度强化责任，认真落实各级查房制度，报告制度等。临床 科室要强化首诊医师负责制、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨 论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。进一步完善管理制度，加 强医院规范化管理。 2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实 1 、加强卫生监督检查力度，切实改善患者就医环境。 2 、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工 作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式, 对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给 予惩戒。 3 、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪 律，注重考核的实效，不定期对科室人员进行抽问式检查。科室负责 人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每 月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。 4 、加强病案质量的管理 要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证 住院病历的及时归档和安全流转。 5 、进一步加强医院感染的监控 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监 测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做 细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每 个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技 术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院 感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。 3、进一步加强抗菌药物的使用管理 1 、根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精 神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药 情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对医生设置处方权限， 保证制度的落实。保证合理使用抗菌药。 2 、严格按照毒麻药品管理办法加强毒麻药品管理，药事管 理委员会不定期对毒麻药品管理进行检查。 3 、强化药事管理委员会职责，确保病人临床用药安全医院药事 会要认真履行职责，严格执行医疗机构药事管理暂行条例，加强 培训、监督和管理，以保证临床用药、医疗材料等质量合格、安全， 符合临床使用要求-进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。 规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。 4、满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造 和谐就诊环境 医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向 患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象， 对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放 心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。