医院感染管理质量考核细则

医院感染管理质量考核细则 项 目 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 门 保持环境清洁。每日清洁桌面、地面， 被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。 紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1次表 面无尘，确保消毒效果。 1、各室环境、物表卫生不 符合要求 2、紫外线灯管表面有灰尘 3、卫生工具未分区使用 0.5分 0.5分 0.5分 诊 医 院 感染病人自体采集的血液应隔离储 存，并设明显标志。 1、未隔离储存 2、无隔离标志 1分 0.5分 采血时做到一人一针一管一带一消 毒。 未执行一人一带一消毒 0.5分 感 盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器 每周更换2次，同时更换消毒液，并注明 启用时间。 1、未按时更换消毒容器及 消毒剂1次 2、未注明启用时间 0.5分 0.5分 染 消毒药械及一次性使用医疗卫生用品 在有效期内按要求使用，无相应过期物 品。 1、过期未按要求更换 2、消毒剂未及时加盖, 3、有过期的消毒、灭菌剂 及一次性使用医疗用品 1分 0.5分 1分 管 理 医用垃圾和生活垃圾分开收集，使用 后的一次性用品、废血和血液污染物按 医疗废物管理条例分类收集，焚烧处 理，包装容器符合要求，交接双签字。 1、未按要求分类收集1 次 2、未实行交接双签字 3、未加强医疗废物管理造 成流失或感染扩散 0.5分 0.5分 2分 妇 各室环境、物表无尘、无污迹、无蜘 蛛网，紫外线灯管每周用无水酒精擦拭1 次，表面无尘，确保消毒效果。 1、各室环境、物表不符合 要求 2、紫外线灯管表面有灰尘 3、卫生工具未分区使用。 0.5分 0.5分 0.5分 科 消毒药械及一次性使用医疗用品在有 效期内按要求使用，无相应过期物品。 1、过期未按要求更换 2、消毒剂未及时加盖 3、有过期的消毒、灭菌剂 及一次性使用医疗用品 1分 0.5分 1分 能够根据化学消毒剂的性能、作用、 使用方法及物品的性能正确选择和使用 化学消毒剂。 不能正确选择或使用化学 消毒剂 0.5分 感 使用的无菌镶或持物钳采用干缸保 存,有效使用时间4小时，每台手术更换， 如手术时间超过6小时应按6小时更换一 次。 未做到每台手术更换 1 染 科室自备各种无菌包外标识明确，有 使用科室、灭菌物品种类、消毒日期、失 效期及责任人签名，必须在有效期内使 用。 1、无菌包外标识不明确缺 1项 2、发现无菌包1个过期 0.5分 2分 管 理 工作人员应严格遵守无菌技术操作原 贝U,进入产房须更衣、换拖鞋，接生时■应 穿手术衣；严格执行手卫生规范，操作前 后流动水规范洗手,进行连续性诊疗时每 位患者之间用快速手消毒剂消毒双手。 1、进入产房未更衣、换鞋 2、接生时未严格执行无菌 操作原则1项 3、操作前后未规范洗手或 手消毒 0.5分 0.5分 0.5分 掌握消毒灭菌原则，凡进入无菌组织 的手术器具及剪刀、气门芯、洗手刷等必 须一用一灭菌，在有效期内使用；接触粘 膜的物品必须一用一消毒；备皮刀片、滑 石粉和卫生用品一人一份不回收。 1、进入无菌组织的器械未 做到一用一灭菌 2、接触粘膜的用品未一用 一消毒 0.5分 0.5分 常用无菌敷料罐采用小包装标识明 确，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、 纱布等）一经打开，使用时间不超过24 小时，注明开启时间。 1、标识不明确缺1项 2、筛孔未关闭 0.5分 0.5分 盛放碘酒、酒精等皮肤消毒剂的容器 每周更换2次，同时更换消毒液，并注明更 换时间。 1、未按要求更换扣 2、未注明更换时间 0.5分 0.5分 对患有或疑似传染病的孕妇，应做好 隔离工作，按隔离技术规程治疗和护理， 用后的一次性医疗用品必须放入黄色废 物袋内密闭运送无害化处理，室内终末消 毒，有记录，相关手术器具双消毒。 1、对患有或疑似传染病的 产妇未隔离待产 2、术后器械及物品未执行 双消毒 3、手术间未严格终末消毒 1分 0.5分 0.5分 一次性使用医疗用品及其他医疗废物 的收集符合医疗废物管理条例，按要 求毁形，分类收集，行双签字。 1、未按要求分类回收1 次 2、未实行双签字 3、双签字不及时 4、未加强医疗废物管理造 成流失 0.5分 0.5分 0.5分 2分 消毒供应 室医院 布局合理，分污染区、清洁区、无菌区， 各区标志明确，人、物流向合理，不准逆 行，无洁、污交叉。无菌物品、清洁物品、 消毒药械分柜存放，符合要求。 1、布局不合理、区域划分 不明 2、区域标志不明确 3、物品存放1项不符合要 求 4、无标识扣0.1分。 0.5分 0.5分 0.5分 0.5分 各区清洁干净，水池无污迹，无菌物品 存放柜、包装台、无菌物品发放台、高压 灭菌器等清洁无尘。紫外线灯管每周用无 水酒精擦拭1次，表面无尘，确保消毒效 果。 1、各室环境、物表不符合 要求 2、紫外线灯管表面有灰尘 3、卫生工具未分区使用 0.5分 0.5分 0.5分 无菌室、包装室每天按要求进行空气 消毒和物表擦拭消毒 未进行空气消毒和物表擦 拭消毒 1分 消毒药械及一次性使用医疗用品在有 效期内按要求使用，无相应过期物品。 1、过期未更换1次 2、消毒剂未及时加盖 1分 0.5分 感 染 管 理 质 量 考 核 细 则 3、有过期的消毒灭菌剂及 一次性医疗用品 1分 能够根据化学消毒剂的性能、作用、 使用方法及物品的性能正确选择和使用 化学消毒剂。 不能正确选择或使用化学 消毒剂 0.5分 工作人员进入无菌物品存放间应戴口 罩、帽子、换拖鞋，发放无菌物品应严格 执行无菌操作原则。 1、进入无菌物品存放间未 戴口罩、换拖鞋、戴帽子 1项 2、发放无菌物品违反无菌 操作原则 0.5分 1分 各类物品回收后严格按消毒技术规 范要求行初洗、精洗、包装、载装及灭 菌后处理。 未按要求进行相关处理1 项 0.5分 包装符合要求，包布干净干燥无破损， 一用一洗。 1、包装不符合要求1个包 2、包布未一用一洗 0.5分 0.5分 灭菌物品必须有明确灭菌标志、物品 名称、灭菌日期、失效期、责任人，定期 检查，保证在有效期（7天）内，杜绝不 合格物品发放到科室。 1、无明确标识1件物品1 项 2、无菌物品存放柜（架） 内有过期包1个 3、经反应有不合格物品发 放到科室1次。 4、储槽筛孔未及时关闭。 0.5分 0.5分 1分 0.5分 使用后的一次性注射器、针头按规范 要求毁形分类收集，交接双签字。 1、未按要求规范毁形，分 类收集 2、交接双签字不及时1 次。 3、未加强医疗废物管理造 成流失1次 0.5分 0.5分 1分 检 验 科 医 院 感 染 管 理 质 量 考 核 细 则 布局合理，工