医院依法执业评审标准

医院依法执业评审标准 评审标准 评审要点 HM.L1依法取得医疗机构执业许可证，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，。 HM.1.1.1 院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执 业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡 医院内命名为中心、研究所等机 构者，均持有省级及以上卫生行政部门批 准的文件。 【C】 1. 依法登记取得医疗机构执业许可证并定期校验。医院改变 名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。 2. 医院实际提供服务的诊疗项目与医疗机构执业许可证核准 的诊疗项目相符。 3. 医院及科室命名规范，与医疗机构执业许可证登记的内容 一致。 [B]符合“C”，并 1. 诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受 社会与公众监督检查。 2. 医院内命名为“中心或研究所等机构均有卫生行政部门 审批文件。 [A]符合“B” ,并 1. 无未经卫生行政部门审批的中心或研究所等机构。 2. 无对外出租、承包科室及“院中院。 HM.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★重点） HM. 1.2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗 护理规范的框架内开展诊疗活动。（★重 点） [C] 1. 根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。 2. 开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3. 有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 4. 评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 5. 卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发 现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 [B]符合“C”，并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生 一级主责以上医疗事故。 [A]符合“B” ,并 职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。 HM. 1.2.2 医院开展法律法规教育，有教育评价。 [C] 1. 有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。 2. 每年至少开展2次法律法规全员培训。 3. 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。 [B]符合“C” ,并 1. 进行培训教育评价，提高培训效果。 2. 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率90„ [A]符合“B” ,并 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100o HM.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。（★重点） HM.1.3.1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业 资格，注册执业地点在本院或符合卫生行 政部门相关规定（如多点执业、对口支援 等），具有执业资格的研究生、进修人员 在上级医师（含护理、医技）指导下执业。 （★重点） [C] 1. 有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2. 各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院或符 合卫生行政部门相关规定（如多点执业或对口支援等），按照本 人执业范围开展诊疗活动。 3. 具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含 护理、医技）指导下执业。 [B]符合“C” ,并 1. 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 2. 卫生技术人员执业资格管理资料完整。 3. 实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。 [A]符合“B” ,并 无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊 疗活动。 HM.1.4按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。 HM. 1.4.1 按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构 校验，发布的医疗信息真实可靠。 [C] 1. 根据规定按时进行医疗机构年度校验。 2. 发布的医疗信息真实可靠。 3. 发布的医疗广告获得批准，符合法规要求。 [B]符合“C” ,并 1. 有职能部门负责对发布医疗信息、医疗广告进行监督管理。 2. 根据医疗实际情况及时更新服务信息。 [A]符合“B” ,并 职能部门关于医疗广告审核、发布医疗信息审核资料完整，未发 现虚假医疗信息和医疗广告。 HM.1.5有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。 HM. 1.5.1 制定完整的医院管理规章制度、岗位职责 和诊疗规范。定期对职工进行培训与教 育，提高职工认真履行本岗位职责及执行 相关规章制度自觉性。 [C] 1. 制定完整的医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范。 2. 开展全员培训教育，提高员工执行规章制度及履行本岗位职责 的自觉性。 3. 各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位 职责和履职要求。知晓率80以上。 [B]符合“C” ,并 1. 各部门和员工对相关规章制度和岗位职责知晓率90。 2. 职能部门及科室对规章制度和岗位职责、诊疗规范加强监管， 对存在问题及时反馈，有改进措施。 [A]符合“B” ,并 规章制度和岗位职责定期修订，及时更新，具有较高水平，符合 国家政策、法规，与国际接轨，具有实际可执行性。。