医院医疗质量保证方案

XX区人民医院 医疗质量保证方案 一、指导思想 医疗质量是医院建设的永恒主题。不断强化医疗质量管理，提高医疗技术 水平和医疗服务素质，坚持以病人为中心，以医疗为中心，确保医疗质量及 医疗安全，制定我院医疗质控方案。 二、组织机构 为使质控工作扎实、有效、有序地进行，成立由业务院长、医务科、及科 室主任组成的医院医疗质量管理领导小组;成立医疗质量检查组及护理检查 组；科室成立由科主任、护士长，高中级职称的业务骨干组成的科室质量管 理小组。实行院、科二级管理，三级控制（质量管理领导小组、质量检查组、 科室管理小组）的质控管理网络。 医院医疗质量管理领导小组 组 长李菊玲 副组长周培显 成 员刘翠珍 肖治宇 王亚生 梁晓梅 各科室医疗质量监控小组 内 科艾西样王水侠王健荣 李亚渭 外科封平唐文龙白鹏 王先会秦凤荣刘存院 妇产科任玉玲 白建川刘晔 王水玲 儿科牟丹董肖亮 急诊科郭辰霞王增民申红 五官科何勇 胡建莉 岳春艳 王艳丽 □诊部赵爱车 王增民 刘晓英 手术室张智 赵生发 梁悦媚 张金凤 供应室杨军 药剂科黄阎钢 张骊屏 丁明政 王小红 CT、放射科车振海钟高宏周祥 120站盛菊侠 三、质量管理 1、规范医院各项医疗管理制度 1）、修订医疗运行基本制度。医院始终把建立、落实各项规章制度作为 质量管理的内容之一，并在工作中不断完善。 2）、强调三级查房、疑难病例讨论、术前讨论。 3）、加强督查力度。保证医院政令行通，职能部门进行定期或不定期督 查，重点查各项规章制度落实、医疗安全、医疗质量、劳动纪律、服务态度 等，发现问题，限期改正。对少数违规者，进行处理。 医务科、质控科每季进行医疗质量情况通报，分析原因，目的是减少缺 陷，保证医疗质量。 严格执行各项医疗操作规范 4）、建立临床科室、医技科室医疗质量反馈制度，临床、医技相互监督, 每月把工作中的缺点上报医务科，综合分析后，提出整改意见。 5）、重视医技质量管理，提高医技服务质量。医技工作面向各科室，如 何更好为临床服务，为临床提供正确的诊断依据，是医疗质量不可分割的一 部分。针对病理、放射、检验、麻醉等重点科室，要求按省质控中心标准达 标，保证报告的准确性和时限性，接受临床监督。 2、提高医务人员的思想认识水平 1）、加强质量教育。对全院职工开展质量意识教育，使广大职工充分认 识到医疗质量直接关系到医院的生存和发展，提高了全院职工的医疗质量意 识。 2）、加强法制观念。组织全院人员学习医疗相关法律法规和医疗纠纷的 防范与处理，增强医务人员的自我保护意识和能力。 3、提高医务人员的业务技术技能 1）、规范病历书写，提高病史质量。病历质量是医疗质量和医疗水平的 具体体现，也是医院总体水平的一个方面。医院一直把它作为质量管理的重 点，以抓病历质量带动医疗、教学工作。 ⑴规范病历书写。按省卫生厅病历书写规范，对实施中暴露出的问题， 一经发现，及时解决，逐步形成我院统一格式。 ⑵加强病历检查力度。病历质量管理人员每月对各科的归档病历进行检 查、评分，指出存在问题，并反馈到科室，要求每份病历得分N90分。同时， 也进行对现症病历抽查，检查内容包括病史完成时间、诊断、用药原则等。 2）、调动在职人员积极性，做好知识充电。鼓励在职人员参加成人教育, 医院予以政策优惠。外派业务骨干参加短期培训班和规范化培训，了解国内 外新进展，提高理论水平。 3）、创造条件选派业务骨干外出学习进修。 4）、加强“三基”培训，组织全院性“三基”讲座及全院性业务学习， 活跃医院学术气氛。 5）、聘请省内或西安专家来院进行专题讲座。 6）、对近年分配的大、中专生，上岗前进行为期1周的培训，内容有规 章制度教育、医疗质量教育等，强调新毕业医师实行3年内12小时留院制。 7）、做好专业技术人员的引进和返聘。当前医疗市场的竞争就是人才竞 争、服务质量竞争，医院非常重视人才引进工作，创造优惠条件，引进人才。 8）、提高新分配人员的学历水平，培养高学历、高素质的后备力量。 4、抓医疗安全、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故 1）、加强医疗安全教育。院领导亲自为职工进行医疗安全教育，组织召 开全院性会议，并通过院周会等强调医疗安全，不断强化职工的医疗安全意 识。 2）、严格执行医疗安全制度，加强医疗安全报告制度，做到重大医疗事 件立即报告，严重差错及时报告，一般差错如实报告。安全医疗报表每月报 医务科。 3）、医院与科室签定医疗安全责任书，责任落实到人。 4）、紧抓护理安全管理。建立护士长查房制度。每月召开护士长例会， 探讨管理模式，交流管理经验，要求每位护士加强责任心，做好三查七对， 严防差错。 5）、定期召开手术、非手术科室临床医师会议，通报全院医疗质量，针 对各自存在的问题，认真总结，及时整改。 6）、医务科定期进行医疗纠纷分析，提出防范措施。 5、抓院感管理，降低院感率，减少漏报率。 健全院内感染管理三级网络，开展围手术期用药，加强对重点科室、 重点人群的监控，综合分析院内感染原因，有效控制院内感染流行。 四、制度落实 医院医疗质量监控小组负责全院医疗质量的检查、分析和总结，监督各 科室的各项规章制度和医疗规范的落实及执行情况。质量管理领导小组采取 定期（以月为主）与突击检查相结合的办法，对各科室部门的工作质量进行 检查，质量检查组每月对各质控部门进行检查、评分，并每月向全院通报医 疗质量。院、科两级医疗质量管理组织每季度召开专题会议研究讨论医疗质 量情况。 科室管理小组则在本部门具体实施医院的质控任务，开展科内日常质量 监控，负责审查本科住院病历的书写，检查其完整性、准确性、及时性、科 学性、逻辑性；分组的科室监控员协助科室医疗小组完成工作。对照质控标 准及时发现问题、解决问题。 做到严格而完善，是保证质量管理全面实施的重要因素，坚持月检查， 季评价，半年小结，年终总结的质控工作制度。医（护）质量检查组每季检 查考核不少于一次，可定期或突击检查；医疗质量管理领导小组则对检查小 组评分以及来自各科室监督投诉机构反映报告的资料及情况进行汇总、评定、 分析，同时每半年小结一次和年终总结一次，所有资料存档备查。医疗质量 管理领导小组还将每季的检查评分结果，上报给院务会，实施质控同奖金、 晋升、聘任制挂钩。