医院医疗质量工作年终总结

2011年度质控科年终总结报告 本年度质控科在以院长为首的院领导班子的正确领导下，认真开 展我院医疗质量的各项工作，也取得了一定成绩和经验，现总结汇报 如下。 一、进一步推行临床路径管理和实施工作。为配合我省新农合限 价病种和城镇职工医疗保险限价病种工作的实施，我院于2011年7 月将试点病种由上年度的20个扩大到29个病种，10月进一步增加 到63个病种。全年度共有601例患者进入临床路径管理，入组率和 完成率分别达到85.7、88. 7,符合三级医院相关标准。变异退出 39例，变异率为6. 4。收治病例数列前三名的病种为小儿腹股沟 疝（130例）、胆囊炎胆石症（101例）、子宫平滑肌瘤（55例），三 个病种近三年平均住院日与住院费用均有所下降（详见表1）,与去 年同期相比平均住院日分别下降0.8天、1.3天、1.7天；前两个 病种住院平均费用分别下降9.3、4. 4,子宫肌瘤住院平均费用基 本持平。我院临床路径管理工作顺利通过省卫生厅“三好一满意”、 “质量万里行”活动检查组的检查，并获得检查专家组的一致好评。 表1 2009-2011年三个病种相关指标对比 病种 平均住院日（天） 平均费用（元） 2009 2010 2011 2009 2010 2011 小儿腹股沟斜疝 6. 1 5. 2 4.4 2694. 7 2788.4 3048.3 胆囊炎胆石症 15. 3 13. 1 11. 8 8045. 6 7941. 8 7595. 8 子宫肌瘤 11. 8 12 10. 3 5639.1 5415. 1 5480.5 二、积极开展抗菌药物专项整治活动。根据卫生部颁发的关于在 全国医疗卫生行业，开展为期三年的“抗菌药物专项整治活动”的通 知精神，我院于2011年4月中旬率先开始开展抗菌药物合理应用专 项整治活动，先后下发了抗菌药物分类分级使用管理制度、抗菌 药物专项整治活动实施方案及抗菌药物临床合理应用实施办法 等一系列文件。根据上述文件，通过采取一系列相关措施，规范抗菌 药物的合理应用，同时，在工作过程中，不断总结经验，将此次抗菌 药物专项整治活动融入病种临床路径管理工作中，达到了卓有成效的 收获。 三、认真做好医疗质量日常管理及持续改进工作。根据院医疗 质量控制与管理方案、医疗安全管理制度，质控科每月组织专家 对各科室住院运行病历进行抽查，合计检查635份病例，发现有缺 陷的病历358份，主要问题是病程记录未及时书写，病程录上级医师 未审签，入院诊断未及时填写。通过周会通报等形式将抽查结果反馈 给科室，责成各科室及时整改，并将整改措施上报质控科。此举，从 根本上杜绝了丙级病历，同时将乙级病历严格控制在5以内。每月 对申请单/报告单的书写情况进行抽查，包括病理、CT、MRI、普放、 化验及ECG、B超等申请单，对书写有缺陷的申请单/报告单进行汇总， 反馈给相关科室，督促进行整改。按月进行门诊处方检查，平均每月 抽查735张，合格率为96.1。对有缺陷的处方进行汇总，反馈给相 关科室，责成进行整改。另外，对门诊病历进行不定期的抽查，对发 现有缺陷的门诊病历，反馈给相关科室，督促进行及时整改。以上各 种质量检查的结果，均与各科室的月绩效考核挂钩。 四、完善绩效考核工作。根据医管局加强医院内部绩效考核管理 的通知，我院成立了绩效考核办公室，质控科科长兼任办公室主任。 相继成立医院绩效考核管理委员会和医院岗位责任管理委员会等管 理组织。院绩效考核办公室制定并下发了关于市一院绩效考核实施 办法的通知，同时，制定了一系列绩效考核方案及实施办法。每月 对全院所有科室分门别类的进行综合目标考核，并将每月考核的结果 与科室及个人的绩效收入挂钩。每月定期组织相关职能部门，对全院 所有在职在岗人员进行岗位责任进行考核，并与在职在岗职工的岗位 津贴挂钩。 五、2012年度工作计划。（1）借助信息化系统平台，推行电子 版临床路径。最近将借我院实施电子病历系统之平台，将临床路径管 理模块与电子病历模块进行融合，以便达到高效便捷地管理病种临床 路径工作，提高入组率和完成率，切实降低患者评均住院日和降低住 院患者的不合理费用，切实有效地控制住院患者费用的不合理增长。 同时，也减轻了医务人员工作负担，完善相关医疗指标的统计工作。 扩大临床路径管理覆盖面，委员会将针对2011年进入临床路径管理 病种的变异情况，修订完善部分临床路径表单，完善临床路径管理工 作。（2）进一步做好医疗质量日常化管理与持续改进工作。认真执行 医疗质量和医疗安全的核心制度加强医疗，做好质量关键环节、重点 部门和重要岗位的管理，通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续 改进医疗质量。