医院病历质量考核方案
医院病历质量考核方案 为了进一步提高病历质量管理,提升医疗服务质量。以病历为中 心,保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性, 保证医疗活动运行的安全、稳定、有效,从源头防范医疗纠纷的发生。 我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题,根据市卫 生局关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报情况, 针对病案质量出现的诸多问题,经汇总分析关键原因是问题症结于医 院基础管理不到位,临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到 病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现,提高大家对病历 和处方法律地位的认识,对照标准找差距整改落实保质量。结合我院 实际,特制定本实施方案。 一,方案目标 以市卫生局关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通 报通报出的问题为基础,规范病历运行过程中存在的环节质量 问题。保障医疗质量和医疗安全,提高医疗和教学水平,维护医 患双方的权益。 二,方案对象 临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历 三,方案重点 1. 病历书写基本规范; 2. 体现医疗质量内容 3. 关系到病人的医疗安全及知情同意权内容 四;方案组织实施 (一)病历评审小组成员 组长寇永宁 副组长 白剑军 万玉丽 成员 杨萍 邓清云乔广发 白兴勇 赵桂珍 胡全斌 徐勇 刘俊华 侯立强 刘建红 王永平吴志强 李彦飞 备注每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历 (每个科室至少有科主任一人参加) (一)工作职责 病历评审小组在组长的领导下进行工作,根据上级卫生行政部 门的有关规定和要求,结合本院的医疗工作实际情况,随时对各项医 疗工作的质量进行客观的分析、评价,并提出奖惩办法及改进措施, 定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。 (二)方案考核内容 1. 门诊病历书写严格按照病历书写基本规范要求书写。 ⑴医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处 方权。 (2)展示多次出现的不合格病历和处方。 (3)申请单和报告单由医务处每月抽查。 2. 除病历书写的基本规范外,重点检查病历项目是否齐全及病历 完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历,外科系统 主要抽查手术后的病历。 存在以下14种情况者单项否决。存在单项否决之一者为乙级 病历;存在三项单项否决缺陷或缺入院记录实习医师代写视为 缺入院记录为丙级病历。存在单项否决的病历不再进行运行病 历质量考核。 1 缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论诊断依据及 鉴别诊断与诊疗计划; 2 缺由主治医师以上的上级医师签名确认的诊疗方案或手术 、-J I K 、 万案; 3 危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上查房记录; 4 缺手术记录; 5 死亡病历缺死亡前的抢救记录; 6 开展新手术技术与大型手术缺由科主任或授权的上级医 师的签名确认; 7 缺有创检查治疗同意书或缺患者和/或委托人的签字; 8 缺对诊断治疗起决定作用的辅助检查报告单; 9 缺整页病历记录造成病历不完整; 10 有明显不正确涂改; 11 在病历中模仿他人或代替他人签字; 12 缺手术同意书或缺患者和/或委托人的签字; 13 未按规定时限完成各种病程记录 14 严禁拷贝病历导致错误甚至出现笑话 2、无单项否决病历按照我院住院病历评分标准进行质量评 分。 1 各科室每月自查在院病历5份,自查归档病历10份,并做好 记录报医务科备查。 2 医务科每月抽查各科在院病历10份。 3 病历甲级率〉95. 4 病历归档时间符合病历管理规定。 5 上级医师在病历管理规定所要求的时间内完成对下级医师 所写病历的修正工作。 6 定期展示多次出现的不合格病历。 五,整改措施 一 将市卫生局关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情 况的通报印发每科一份,与病历书写规范结合起来,进行 一次系统学习,达到人人了解和掌握病历,处方的书写标准要求, 严格按规范书写。 二 成立病历评审小组委员会,增加医疗质量管理人员,监督 人员,加强医疗质量和医疗安全管理与监督力度。出现丙级病历 除按扣分原因,依据处罚标准予以相应经济处罚,院内通报批 评,取消当年科室医疗安全奖和个人突出贡献奖的评选资格及职 称晋升资格;进修医生取消进修资格;研究生报临床医学院备案, 推迟毕业。主治医生经培训后去病案室查归档病历30份,如有 不服从者,吊销处方权,调离临床岗位培训学习,直至改正为止。 出现乙级病历除按扣分原因,依据处罚标准予以相应经济 处罚外,发现1份乙级病历,全院通报批评;责任主治医生须参 加终末病历质量检查,1份乙级病历的责任主治医师完成10份终 末病历质量检查;两份乙级病历者的责任主治医师完成20份终末 病历质量检查,以此类推。如有不服从者,吊销处方权,调离临 床岗位培训学习,直至改正为止。 (三)制定尊重病人知情同意权,加强医患沟通制度。知情同 意权在发生医疗事故争议时对是否存在医疗过失的举证起着其 他证据难以替代的证明作用。因此要求严格按照医疗事故处理 条例、中华人民共和国执业医师法书写要求进行,现医务科 印制了部分医患沟通记录表供临床使用。 (四)实行处方点评制度,每月对处方检查结果进行分析统计, 找出主要存在的问题,将其作为下一月检查要点,结合医院新标 准、针对部分经常出现处方问题的医生,单独谈话指导,督促其 改正,对多次提醒仍不能达标者,给予重罚。对出现不合理用药、 滥用抗生素行为的医生给予警告和相应的经济处罚。 (五)方案质量检查院科两级均要有专人具体负责,医务科对全 院病案质量进行检查,将检查结果报送病案管理委员会分析,及 时不足予以整改,重点加强对危重病人的管理,避免医疗隐患, 确保医疗安全。严格按照院科两级病历质控要求每位医生自 查,科室负责人检查,分析评判本科室各阶段医疗质量动态,总 结归纳,对出现的问题提出整改意见,并督促落实情况。对存在 问题比较多且流于形式落实不到位的科室及人员、进行通报批 评。 (六)调整、修订医疗质量考核办法和考核标准。住院病历存在 重大缺陷和死亡病历中问题较多的情况。医院一手抓考核,逐级 不间断抽查,考核病历。一手抓改革工作程序,制定环县人民 医院住院病历质量评价标准发现问题及时通报并纳入考核,对 照医院有关规定,兑现奖惩。 本方案由病案质量管理小组负责解释 环县人民医院 0一三年三月二日