医院医疗质量管理方案

医院医疗质量管理方案 一、目的 通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质 量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平, 不断发展。 二、目标 医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要 管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约, 协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制 化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。 通过全面质量管理，使我院医疗质量尽快达到国家二级甲等中医 院水平。 三、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护 理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定, 修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制 定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、 教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防 范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、 修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质 控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、 医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。 定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全三级质量监督考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护 理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。 各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考 核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控 制小组三级质量监督、考核体系。 3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、 输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和 管理工作。 四、健全规章制度 1、强调执行以“十四项医疗核心制度”为中心内容的各项规章 制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术 操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查 ⑴首诊负责制度；⑵病历书写制度及规范；⑶危急重症抢救制 度；⑷三级医师负责制；⑸查房制度；⑹术前讨论及手术审批制度； ⑺医嘱制度；⑻会诊制度；⑼值班及交班制度；（10）危重、疑难病例及 死亡病例讨论制度；（11）医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度；（⑵传 染病登记及报告制度；（13）业务学习制度；（14）查对制度等 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及 疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联 合讨论制度。 4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度， 严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。 1、实行执业资格准入制度，严格按照医师法规定的范围执 业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章 制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内 容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员 进行个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规， 规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严” 强化培训，达到人人参与，人人合格。要把“三基”、“三严”的作用贯 彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手 心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 六、建立完整的医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及考核 （1）、各级医疗质量管理组织定期对医疗、护理、医技、药品、 病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进 意见及措施。 （2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法 律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三 基”能力和“三严”作风。 （3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日 前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 （4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、 考核。 5 各科室医疗质控小组应每周对本科室医疗质量工作进行自 查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实 可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登 记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 1 、科室医疗质控小组每周自查自评，认真分析讨论，确定应 改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工 作月报表和科室当月的质控工作总结。 2 、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量 管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等 科室主任联系会上通报。 3 、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应 将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临 床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整 改措施，并上报相关职能部门。 4 、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理 措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定 整改计划及措施。 七、建立医疗质量管理奖励基金。 制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核 的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等 挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。 医疗质量管理委员会职责 1、在院长领导下，建立全院医疗质量管理体系，负责指导全院 医疗质量的监督和管理工作。 2、审议医院医疗质量控制管理方案。 3、检查全院各种医疗护理制度、常规、规程的执行情况。 4、检查全院的医疗护理活动情况和各医疗科室、医技科室的工 作效果。 5、实施对医务人员进行医护质量教育，使医务人员树立起“以 病人为中心、以质量为核心”的观念。 6、定期召开全院医疗质量控制会议，听取医务科等医疗质量管 理部门的医疗质量工作汇报，听取各科室对医疗护理工作的意见，对 科室提出的医疗方案进行审定，研究和协调解决有关医疗质量管理方 面的重要事项，制定和修改各种质量考核标准，向院长提供医疗护理 质量报告。 7、在医院发生医疗争议的时候，及时参与对事件的分析和初步 鉴定，为正确处理争议提供咨询帮助。 科室医疗质量管理小组职责 1、在院医疗质量管理委员会指导和科主任领导下，参与制订、 修改医院有关医疗质量管理的各项规章制度；制订本科室的质量管理 办法；具体负责组织实施、监督、检查本科室的医疗质量管理制度的 贯彻执行情况。 2、制定本科室常见疾病的诊疗常规、操作规程、单病种质量控 制方法标准（临床路径），并具体组织实施、监督、检查和总结。 3、