医院病案管理中的质量控制与持续改进

医院病案管理中的质量控制与持续改进 江苏省泰州市人民医院病案室， 江苏 泰州 225300 【摘要】病案作为记录患者详细医疗过程的载体，不仅可以为医疗、教学、科 研、医院管理、疾病预防、法律及医疗事故处理、保险等多个行业提供服务，作 为医院的病案管理部门，如何做好病案质量控制，提高病案管理水平，在医院质 量管理中起到了举足轻重的作用。本文就病案管理中出现的问题及采取的合理化、 专业化、多层次管理措施，促使高质、高效的病案形成，进而提升病案整体质量 [1] 病案作为重要的医疗信息，完整地记录着病人疾病发生、发展、转归及 住院期间整个医疗活动的全过程。病案既是临床医疗、科研教学的重要资料，也 是医疗保险、伤残鉴定、处理医疗事故及医患纠纷的法定文件。还作为医院的一 个对外服务窗口，为患者提供复印、查阅，甚至是复印邮寄服务。随着社会的进 步、现代化医院管理的需要以及人们维权意识的增强，病案的经济价值和社会价 值得到进一步提升。但在病案管理工作中常常遇到各种各样的情况，导致病案不 能及时、准确的调阅，从而产生一些不必要的矛盾和纠纷。 1 存在问题 1.1病案完成不及时按病历书写规范规定，入院记录最迟应当与 入院后24小时内完成，手术记录应于手术后及时（当日、当班）完成，危重患 者的病历应及时完成，因抢救未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据 实补记。个别医生由于各种原因不能在规定时间内完成病历书写，当医患之间出 现纠纷，患者及家属要求封存或复印病历时就会出现被动的局面，而医生匆匆忙 忙写出来的病历，可能引起病人的不满和质疑。 1.2病案资料回收不完整各种化验、物理、影像检查报告单是病案资 料的重要组成部分，是医师诊断治疗必不可少的辅助工具，也是病案资料回收过 程中最容易缺失的环节。因部分临床科室忽视检验检查报告单的管理，交接制度 不严、报告单不能及时粘贴，导致报告单遗失；特别情况下，病人已经出院，病 案已收回病案室，检验结果才能出来，造成检验报告粘贴不及时。 1.3病案回收不及时我院规定病人出院后次日、死亡病历五日内病案 必须整理完毕，由病案室工作人员回收。但部分医务人员对病案的重要性认识不 足，重诊疗工作，轻病历书写，病案书写不及时，未在规定时间内完成各项病历 记录的书写工作。【2】 1.4病案借出未及时归还一些医护人员由于撰写论文、评定职称等需 要，所借出的病案不及时归还；对一些与新技术项目有关的专科性技术性较强的 病案以及医疗纠纷病案由相关科室和主管医师借阅后长期放在自己身边，经病案 室人员多次催收后才归还；个别医护人员因责任心差，病案借阅后随手乱放，经 病案室催收后发现病案丢失；还有一些与医院纠纷或诉讼的病案，，院内工作人 员，不按规定的流程办理借阅手续，以自己的名义替病人及其家属借用病案，使 病案管理失去控制，甚至出现涂改或重新改写现象，影响了病案的真实性。 1.5病案信息不准确有些患者因文化水平低，法律意识不强，少数病 案记录的病人姓名与实际不符，音同字不同，有些自费病人甚至冒用其他人的姓 名，在用姓名查找时无法检索，给病人报销费用、保险理赔、伤残鉴定等方面工 作带来麻烦和损失。 1.6病案归档不正确日常工作中有时会发生病案封面的病案号写错， 如6写成0,或病案上架时看错病案号，都会造成归档错误。医院进行病案检查 需要大批抽调病案时，也可能将病案的年份搞错，造成病案不能准确查找。 1.7其他原因由于病案首页录入时的疏忽，录错病人的姓名、性别、 年龄等。对病案进行ICD-10编码时主要诊断选择错误，专业性太强的手术录入 时不能准确全面地录入，致使专科病案检查和医师晋升职称需要抽调相关病案时, 按疾病和手术信息查找会出现病案不能完全调阅。 改进措施 2.1建立健全规章制度，严格执行病历书写规范和医疗机构病历 管理规定各临床科室按规定完成检验、检查报告的粘贴工作。在院病人的报 告粘贴时要核对患者的床号、姓名、年龄、性别、住院号等详细信息，转科病人 的报告应该由转出科室送至接受科室，出院病历未归档的检验、检查报告应及时 找到并粘贴；病历已经归档的检验、检查报告单送交病案室负责粘贴。建立健全 完善的签收制度，如各医技科室与临床科室做好交接登记、临床科室与病案室交 接登记等。 2.2加强培训对新上岗的临床医师及进修实习生，有计划地组织他们 学习病历书写规范和国际疾病分类ICD-10等相关知识。同时，病案室工作 人员定期下到临床科室，组织临床、医技科室的医务人员认真学习相关法律知识、 病案管理规范要求，提高医务人员的法律意识，使医务人员充分重视病历书写工 作。 2.3大力宣传病历及时归档的重要性，建立健全科室管理制度，由科主 任和护士长共同负责出院病历的规定管理，有专门的病案出科登记本，并与病案 室建立严格的交接登记手续。对于延迟未归档病案，病案管理人员要及时通知有 关科室及个人将病案尽快归档。 2.4制定相关病案管理制度并上墙，如归档制度、借阅制度等，并向相 关人员宣讲。设立阅览室，一般情况下病案不得借出病案室，如确有需要，应由 医务处出具手续方可借出。对逾期不还的病案，病案管理人员要追踪催还。病案 归还后，病案管理人员要及时检查借出病案是否完整，有无更改、拆开现象，一 经发现及时向上级主管部门反应，并按制度给予责任人相应的处罚。 2.5出院病人及家属需要复印病案时，需严格按照医疗事故处理条例 中的有关规定，带相关证件到医务处办理复印手续，凭准调单到病案室，复印后 的病案资料经申请人核对无误后，加盖公章，病案管理人员按准复单登记并存档 [3] 2.6定期检查病案库房，纠正病案的错位归档。病案上架时要认真核对 病案存放的位置是否准确无误，病案调出后，无论使用时间长短，都要在相应的 位置上插入示踪卡，病案归还后，取出示踪卡，将病案插入，既能避免病案的错 位归档，也方便了病案的查找。 2.7加强病案管理队伍的建设，着力提高病案管理人员的业务素质。通 过各种途径，采取各种方式，为病案管理人员创造知识更新、继续教育的条件， 使他们获得更多的新理论、新方法、新技术，不断提高病案管理水平。 3 讨论 高质量的病案管理不仅能够反映出一个医疗机构的治疗水平、管理水平、 也体现出全院医务人员的工作态度，还能作为原始资料为医疗、教学、医疗保险 报销已经医疗纠纷等提供有力的证据。不断加强病案管理质量和服务治疗的监督 和管理，运用现代化手段对病案管理出现的实际问题，作出合理的改进，不断地 改进创新，逐步增强了病案管理质量和服务质量 参考文献 涂文娟，奈存剑，王延昭，病案全流程管理，【J】中国病案，2015,16 8 9-11 蔡明，病案利用中存在的问题及改进措施［J］内蒙古中医药，2014,30 118-119 刘卫，病案借阅工作中存在的问题及对策【J】中华实用医学研究，2012,8, 8 59-60.