医院感染管理质量评价标准

标准内容 分值 扣分标准 得分 扣分原因 1、有医院感染管理规章制度，发挥感管小组的 作用。急诊建立预检分诊制，设有隔离诊室。 5 一项不符合要求扣2分 无隔离诊室不得分 2、肠道门诊、发热门诊应做到 1 诊室、人员、时间、器械固定； 2 肠道门诊必须设立专用厕所； 3 发热门诊符合有关规定； 4 各室布局合理，各区划分明确； 5 有洗手设施并符合手卫生要求。 10 一项不符合要求扣2分 3、有日常清洁、消毒制度；有流动水洗手设施 或备有快速手消毒剂。认真落实医务人员手卫生 措施，医务人员及时修剪指甲。 5 一项不符合要求扣2分 4、各种诊疗护理操作严格遵循无菌操作规范。 10 一人违反操作规程扣5分 5、急诊抢救室及平车、轮椅、诊察床等应每日 消毒；被血液、体液污染时应随时消毒处理。 5 项不符合要求扣2分 6、急诊抢救器材应在消毒灭菌的有效期内使用， 一用一消毒或灭菌”。 5 一件物品过期不得分 7、门诊治疗室、换药室、注射室、处置室、布 局合理，分区明确，标志清楚。 5 一处不符合要求扣2分 8、无菌含一次性物品专柜放置，柜面清洁， 摆放规范，无过期包，使用符合感染管理规范。 无菌物品必须一人一用一灭菌。 10 一项不符合要求扣2分 有过期包扣5分 9、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必 须注明时间，超出2小时后不得使用。各种溶媒 和灭菌物品一经打开，使用时间不得超过24小 时。 10 我不符合要求扣2分 10、盛消毒剂、灭菌剂的容器按时更换、灭菌。 并保持清洁。使用中消毒液、灭菌剂必须保持其 有效浓度并注明更换日期，化学监测、生物检测 合格。 10 一项不符合要求扣2分 11、各种治疗，护理及换药操作应按清洁、感染 伤口依次进行。特殊感染伤口如气性坏疽等应在 诊室或病室换药。处置后严格按照特殊感染处理 方法进行终末消毒。 5 一项不符合要求扣2分 12、对疑似和确诊传染病人根据其传播途径进行 消毒、隔离。并及时与保健科联系。 5 一项不符合要求扣2分 13、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范 要求，一次性使用。黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标 明科室时间，交接登记资料齐全。 10 一项不符合要求扣2分 14、医护人员感管知识知晓情况及配合度。 5 一人不符合要求扣2分 合计得分 100 病区 标准内容 分值 扣分标准 得分 扣分原因 1、认真履行感染管理小组职责，落实消毒隔离制度，临床 诊疗操作严格遵循无菌操作规范，及时上报院感病例。无菌 操作时衣帽要整齐，口罩需遮住口鼻，必要时戴手套、眼罩。 10 一项不符合要求扣2分 漏报一例扣5分 一人违反操作规程扣5 分 2、病区环境清洁，流层布局合理。 4 一处不达标扣2分 3、洗手设施达标，配备快速手消毒剂，落实手卫生措施， 规范洗手，及时修剪指甲。 5 一项不符合要求扣2分 4、无菌（含次性）物品专柜放置，无菌物品储存、摆放 规范，无过期包，使用符合感染管理的规范。 5 一项不符合要求扣2分 有过期包不得分 5、使用消毒液应保持其有效浓度，容器外应标明更换日期。 盛灭菌器的容器定期灭菌。使用中消毒液染菌量监测合格。 5 项不符合要求扣2分 监测结果不合格不得分 6、容器中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，保存时 间不得超过24小时。各种溶媒不得超过24小时，并注明启 用时间。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明 时间，超出2小时后不得使用。 5 一项不符合要求扣2分 7、紫外线灯管清洁无灰尘，每2周用酒精棉球擦拭一次， 并记录。科室使用记录及高危空气培养记录齐全。 4 一项不符合要求扣2分 8、超声雾化器，吸氧装置，呼吸机等各种塑料容器、管道 按规范消毒，用毕终末消毒晾干备用。湿化液应用灭菌水， 并每天更换。 6 一项不符合要求扣2分 9、--人，「带，’床，「巾，’桌，「布用后消毒，数量与住院 人数致。体温计用后消毒；无菌物品必须“一人一用一灭 菌”。 5 一项不符合要求扣2分 10、拖把要明确标志，分开使用、放置，用后清洁或消毒， 挂起晾干或晒干。 4 一项不符合要求扣2分 11、换下的被服必须放入污物袋内，并在制定地点清理，被 服不落地。病人出院、转科或死亡后的床单元必须终末处理。 6 一项不符合要求扣2分 12、手术病人（除急诊）术前均应做HBV、HCV、HIV等 相关检查。阳性要采取必要消毒隔离措施。 4 1人次未做到扣2分 13、发现医院感染病例及时填表报告感管科，对疑似或已诊 断的医院感染及时留送病原学检查。 10 漏报一例扣2分 漏检一例扣5分 14、对多重耐药或特殊耐药菌进行检测，采取相应的隔离措 施并进行标识。 4 未监测扣2分 未采取隔离措施扣2分 15、患者安置原则应为感染病人与非感染病人分开；同类 感染病人相对集中；特殊感染病人单独安置。 8 一项不符合要求扣4分 16、医疗废物分类收集，包装袋锐器盒符合规范要求，一次 性使用。黄垃圾袋和黑垃圾袋都要标明科室时间，交接登记 资料齐全。 10 一项不符合要求扣2分 17、医护人员感管知识知晓情况及配合度。 5 一项不符合要求扣2分 合计得分 100 标准内容 分值 扣分标准 得分 扣分原因 1、科室有医院感染管理相关规章制度，且落实到位。发挥感管小组的作 用，及时上报院感病例。 5 无制度扣2分 漏报，,例扣5分 落实不到位扣3分 2、环境清洁，布局合理，早晚通风换气，每日用空气洁净器进行空气消 毒，严格探视制度。 5 一项不符合要求扣2分 3、工作人员着装整齐，戴口罩、帽子，监护病室穿专用鞋，有洗刷消毒 措施，每天刷一次，每2天消毒一次。 4 一项不符合要求扣2分 4、医务人员严格遵循无菌操作规范及标准预防措施。落实手卫生规范， 不留长指甲。设有洗手设施（及干手纸）。监护病室快速手消毒剂随手可 得。做到一接触（操作）一洗手（消毒），必要时戴手套。 10 一项不符合要求扣2分 5、无菌物品及一次性耗材专柜放置，摆放整齐，均在有效期内，符合使 用规范。 5 一项不符合要求扣2分 6、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超出2小时 后不得使用。各种溶媒和无菌物品一经打开，使用时间不得超过24小时。 10 一项不符合要求扣2分 7、配餐（奶）室严格划分清洁区与污染区，空气、地面、物表每天清洁 消毒。奶瓶用压力蒸汽灭菌，奶嘴煮沸消毒，一人一份。新生儿配奶程序 和洗澡程序符合感控规范。各种监测符合要求