医院质量与安全监测指标

医院质量与安全管理指标体系（160项） 序号 质量与安全管理指标 目标 执行部门 监管部门 1 医疗、护理核心制度落实率 100 各临床医技科室、护理单元 医教部 2 院内急会诊到位时间 W10分钟 各临床科室 医教部 3 急诊留观时间 72小时 急诊科 医教部 4 急诊高危患者在“绿色通道”平均停 留时间 Z60分钟 急诊科及各临床医技科室 医教部 5 急救设备完好率 100 门急诊及各临床医技科室 护理部、设备科 6 急诊人员设备操作与技能考核合格率 100 急救医疗分中心 医教部、护理部 7 甲级病案率 N90,无 丙级病历 各临床科室 质控科 8 年度住院病案总检查数占总住院病案 数 170 质控科、各临床科室 医教部 9 传染病报告率 100 门急诊及各临床医技科室 预防保健科 10 传染病报告及时率 100 门急诊及各临床医技科室 预防保健科 11 医院全员手卫生依从性 395 全院各科室 院感科 12 手术室、新生儿室、产房、血透室、 内镜室、口腔科、消毒供应中心、重 症医学科洗手正确率 100 手术室、新生儿室、产房、血透 室、内镜室、口腔科、消毒供应 中心、重症医学科 院感科 13 麻醉药品、精神药品、放射性药品、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品规范存放符合率 100 全院各科室 医教部、护理部、 药剂科 14 处方合格率 N95 门急诊及各临床科室 药剂科 15 处方药品通用名使用率 100 门急诊及各临床科室 药剂科 16 医嘱合格率 395 门急诊及各临床科室 医教部 17 医院感染漏报率 W10 各临床科室 院感科 18 医院感染率 W10 各临床科室 院感科 19 医疗废物规范处理合格率 100 各临床科室 院感科 20 住院特需床位数量占开放床位数 W5 各临床科室 医教部 21 出院患者病历2个工作日之内回归病 案室率 195 各临床科室 病案室 22 出院患者病历7个工作日之内回归病 案室率 100 各临床科室 病案室 23 医院使用的计量器具计量检测合格标 志率 100 相关科室 设备科 24 计量器具有效期内使用率 100 相关科室 设备科 25 各种检查申请单合格率 90 门急诊及各临床科室 医教部 26 卫生达标 95分 相关单元 总务科 27 手术部位识别标记执行率 100 手术各科室 医教部 28 手术安全核查率 100 手术各科室及手术室 医教部、护理部 29 手术风险评估执行率 100 手术各科室 医教部 30 手术医师分级授权管理制度落实率 100 手术各科室 医教部 31 重大手术报告审批制度落实率 100 手术各科室 医教部 32 不良事件报告率 每百张床 位年报告 N20件 全院各科室 医教部 33 危急值报告率 100 检验科、放射科、B超室、心电 图室 医教部、护理部 34 平均住院日 W12天 各临床科室 医教部 35 床位使用率 93 各临床科室 医教部 36 病床周转次数 25次/年 各临床科室 医教部 37 入院病人三日确诊率 90 各临床科室 医教部 38 择期手术患者术前平均住院日 W3天 手术各科室 医教部 39 入出院诊断符合率 195 各临床科室 医教部 40 手术前后诊断符合率 295 手术各科室 医教部 41 临床主要诊断、病理诊断符合率 N60 各临床科室、病理科 医教部 42 上级医师对诊疗方案核准率 100 各临床科室 医教部 43 患者术前知情同意书执行合格率 100 手术各科室 医教部 44 手术预防性抗菌药物临床应用制度落 实率 100 手术各科室 院感科、药剂科 45 手术离体组织送检率 100 手术各科室 医教部 46 手术记录及术后首次病程记录及时、 完整、合格率 100 手术各科室 医教部 47 无菌手术切口甲级符合率 97 手术各科室、手术室 院感科 48 无菌手术切口感染率 0.5 手术各科室、手术室 院感科 49 患者麻醉前病情评估与讨论的病历记 录完整性 100 手术各科室 医教部 50 麻醉医师资格分级授权管理制度落实 率 100 麻醉科 医教部 51 麻醉知情同意书内容完整性 100 麻醉科 医教部 52 麻醉复苏室患者病历记录完整率 100 麻醉复苏室 医教部、护理部 53 术中合理用血率 395 麻醉科、手术室 医教部 54 符合重症收治标准的患者 380 重症医学科 医教部 55 重症医学科患者转入转出与标准的符 合率 N90 重症医学科 医教部 56 重症医学科患者抗菌药物合理使用率 90 重症医学科 院感科、药剂科 57 重症医学科患者疾病严重程度评估率 达 100 重症医学科 医教部 58 康复治疗有效率 90 康复科 医教部 59 康复科年技术差错率 1 康复科 医教部 60 康复科病历和诊疗记录书写合格率 N90 康复科 医教部 61 康复科住院患者康复功能评定率 N98 康复科 医教部 62 康复科设备完好率 390 康复科 设备科 63 康复科患者平均住院日 W30天 康复科 医教部 64 中医临床科室病床使用率 N85 中医科 医教部 65 病房中医治疗率 370 中医科 医教部 66 急危重症抢救成功率 285 门急诊、各临床科室 医教部 67 发生定性为完全或主要责任的一级医 疗事故、二级医疗事故 无 门急诊、各临床医技科室 医教部 68 三级、四级医疗事故发生率 WO. l/o 门急诊、各临床医技科室 医教部 69 医疗事故争议协商解决，进行补赔偿 （含减免、法院判决），每年不超过 业务收入的 3o 门急诊、各临床医技科室 医教部 70 重大医疗过失行为和医疗事故报告率 100 门急诊、各临床医技科室 医教部 71 临床试验、药品试验、医疗器械试验 履行患者告知率 100 门急诊、各临床医技科室 医教部 72 手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗、 特殊护理技术操作履行患者告知率 100 门急诊、各临床医技科室、护理 单元 医教部、护理部 73 门诊病历书写格式合格率 N90 门诊部 医教部 74 门诊与出院诊断符合率 N90