围手术期营养治疗

围手术期营养治疗调查报告 围手术期营养治疗的重要性已经得到广泛关注。国外文献报道， 20 -50的外科住院患者存在营养不良（各研究中营养不良的标 准不同，国内普通外科营养不良的总发生率为11. 7[1 1围手术 期患者营究都证实，营养不良会增加术后并发症发生率和死亡率。营 养不良影响免疫功能，导致感染风险增加，伤口愈合延迟；影响肌 肉功能，导致术后运动恢复延迟，增加住院时间和费用；影响心肺 功能。与营养状态良好的患者相比，营养不良患者的住院时间延长 40 - 70可见围手术期营养治疗对于外科手术患者很重要，应作为 整体治疗的一部分。 围手术期营养治疗的目标纠正营养物的异常代谢；提供合理 的营养底物，尽可能将机体的分解代谢降低到合理水平，预防和减轻 营养不良，保证肌肉容量，促进创伤愈合；减轻组织氧化应激、精 确调节血糖；通过特殊营养物调节机体的炎症免疫反应，增强肠道 的黏膜屏障功能，减少内毒素和细菌易位，预防肠源性感染，预防多 脏器功能障碍综合征（NCOS）;加速术后的恢复。营养治疗的重 要性已得到临床医师的认可，但治疗尚不规范。在蒋朱明等对全国15 098例住院患者的营养评估中发现，存在营养风险的患者占33. 9 ,而所有被调查者中有56. 4接受了营养支持，绝大多数路径 是肠外。提示目前在普通外科，营养支持有滥用倾向，而对于真正需 要营养支持的患者，治疗不规范。因此，亟须普及合理的肠内外营养 治疗理念，规范治疗方案提高治疗的正规性，促进患者更好地恢复。 一、围手术期营养治疗适应证 多项研究显示，对于严重营养不良的患者，围手术期营养治疗能改善 手术预后。欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）工作组对严重营养不良 的定义是至少满足以下一条6个月内体重下降10 -15 ; 体重指数＜18kg/n3 ; SG\ c级；血清蛋白＜30g/L在手术前10-14天 进行营养支持，肠内途径为首选。如果不能经口或经肠内途径补充足 够的能量，术前7 10 d的肠外营养也能改善手术预后。而对于营 养良好或轻度营养不良的患者，PN没有益处，甚至会增加并发症［4］。 对于没有明显营养不良患者，如果在围手术期预计有7 d不能进食， 都可以采用肠内营养。此外，术前通过EN途径补充富含特殊免疫调 节物质的营养剂都能显著改善手术的预后。 二、营养治疗的方式选择 营养治疗包括EN和PN , EN包括经口营养支持oral nutri ti onal suppl enwnts , 和管饲tube feedi ng , TF , TF的途径包括鼻胃管、鼻空肠管、经皮内镜下胃/空肠造口管 percutaneous endoscopi c gastrostony /j ej u- nostony , PEG /PEJ 、空肠穿刺造口管等。术前如果有营养支持治疗的指征测EN 作为首选。EN支持所提供的药理作用和保护黏膜屏障的作用可能大于 其营养支持作用。如果因为疾病的限制如食管癌、胃癌存在消化道 梗阻或其他EN禁忌证，包括肠梗阻、吸收不良、多发痿管形成有 大量外漏、肠缺血、严重休克伴脏器灌注不足、败血症等，可考虑PN 三、术后营养治疗的时机选择 ESPEN指南建议在胃肠手术后早期正常进食或EN ＜ 24 h A级［3］。外科手术后6 8h小肠即恢复肠蠕动，并恢复 适当的吸收功能，因此，胃肠道切除术后12h多可耐受EM多数行 结肠切除术的患者，术后几小时即可进食流食，术后1-2天，早期正 常饮食和EN不会影响结肠和直肠吻合口的愈合。行腔镜下结肠切除术 的患者对术后早期经口进食的耐受性更好。早期TF是安全的，并不 会增加胃肠不耐受肺炎的危险。但营养液泵入的起始速度应慢10 20 nh /h） , 5 7 d内可逐渐升至目标速度。但上消化道大手术 后的进食要慎重，需根据手术类型和患者的耐受性决定是否经口进食。 对胃肠功能受损的患者进行TF要格外注意患者的耐受性。早期EN 能量供应不足的部分通过PN补足。在住院期间定期评估营养状态， 如果必要的话，出院后可继续营养支持。 四、营养治疗配方的制定 对肥胖的患者来说每日补充25 kcal /kg体重的热卡有点过量， 同样，给十分消瘦的患者每日补充25kcal /kg体重的热卡并不够， 所以最好通过理想体重来计算每日提供的热卡。通常认为每日补充25 kcal /kg理想体重的热卡能保证代谢需要，在严重应激的条件下，可 以增至30 kcal /kg理想体重（B级）。对恶液质的患者，要密切 监测体重和生命体征，以评估对营养支持的反应。 手术和机体遭受的其他伤害性刺激一样，会导致应激激素和炎症因子 （如TI\F-a、IL-6等）的产生，导致糖原、蛋白质和脂肪的分解， 如不适当补充营养，会导致消瘦、免疫功能降低、切口愈合延迟、并 发症发生率上升。提供的蛋白质脂肪葡萄糖的热量比应为 20 30 50 （ C级），但实际在手术和创伤的情况下，蛋白 质的需要量远比这个比例要高。在疾病或应激状态下，机体会分解更 多的蛋白质，产生氨基酸，此时免疫系统的活性才会更强。因此每天 蛋白质的供应量应至少为1. 5 g /kg理想体重（或每天能量的 20 ）才能避免机体蛋白质丢失（B级）。目前还没有证据证明过 量补充蛋白质对机体有害。 除了标准方案外，营养支持应注意个体化。对于心力衰竭、肾功 能衰竭的患者，注意控制总的液体量和钠钾的摄入量。不推荐给肾功 能衰竭患者使用低蛋白配方，因为目前的肾脏替代治疗已经能很好地 排除含氮废物。肝功能衰竭的患者也不强调低蛋白饮食，在摄入正常 量白质的时候，很少有患者会发生肝性脑病。如果限制蛋白量反而会 因为尿素循环中的酶的下调而造成恶性循环，正常或大量蛋白/氨基 酸饮食反而更能受益PN更少会导致脑病，所以每天给1. 2 1. 5 g /kg理想体重的蛋白都是安全的。肠道。功能障碍或存在痿管的患 者多会伴有多种代谢和电解质紊乱，需要肠外补充多种营养物质，尤 其是微量元素、维生素和电解质。多数患者术中和术后避免给予过多 的静脉输液，因其会导致水肿，有引起术后肠梗阻和胃排空的危险， 而肠梗阻更能影响EN的使用。 1.免疫营养（i rwiunonutri ti on , IN）在营养配方中加入 谷氨酰胺、精氨酸、3-3脂肪酸和核昔酸（核糖核酸，RM）等免 疫调节物质即所谓的IN围手术期的IN能显著降低术后并发症的风 险，缩短住院时间，减少医疗费用。一项包括了 21个随机对照试验， 共2730例患者的荟萃分析显示，IN对死亡率没有影响。这些免疫调 节物会影响免疫功能和急性期蛋白的释放，，从而调节术后机体的免 疫反应、炎症反应和肠道功能，改善胃肠道肿瘤患者手术的预后，对 营养不良和营养良好的患者皆有效。 精氨酸是一种半必需氨基酸，所有组织蛋白质的合成都需要精氨酸 作为底物，还参与肌酸的合成。精氨酸能在氧化氮气增压系统（N26 ） 的作用下产生ND,而高水平的ND对肿瘤细胞有毒性作用，因而精氨 酸具有一定的抗肿瘤作用。精氨酸还能激活T细胞功能，对术后残余 的肿瘤细胞的杀伤作用，减少