（五）医院感染管理（25分）

（五）医院感染管理（25分） 评价指标 评价方法 评分细则 分 值 3.4.5. 1建立医院感染 管理组织，医院感染控 制活动符合医院感染 管理办法等规章要求， 并与医院功能和任务及 临床工作相匹配。（3 分） 3. 4. 5. 1.1依据医院感染管 理办法建立医院感染管理组 织，负责医院感染管理工作。 查阅相关资料。 未设置独立的医院感染管理部门，不得分；职责不 明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有副高 级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期 召开工作会议，扣0.5分。 1 3. 4. 5. 1. 2制定相应的规章制 度及工作流程，在医疗服务中 落实医院感染的预防与控制 措施。 查阅相关资料。 无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染 责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检 查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。 2 3. 4. 5. 2开展医院感染防控知识的培训与教育。（2分） 查阅评审前3年相关资料，并现 场考核2名人员 未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人 扣0. 5分。 2 3.4.5. 3按照医院感 染监测规范，监测重 点环节、重点人群与高 危险因素，采用监控指 标管理，控制并降低医 院感染风险。（5分） 3. 4. 5. 3.1医院感染专职人员 和监测设施配备符合要求，开 展目标性监测、全院综合性监 测。 查阅相关资料。 专职人员或监测设施配备不符合规定，扣1分；医 院感染监测不符合要求，扣0.5分；无监测记录与 分析报告，扣0.5分- 2 3. 4. 5. 3. 2开展重点环节、重 点人群与高危险因素的监测- 重点部门（手术室、ICU、产 房、供应室、内镜室、血透室、 导管室等）分区、布局符合院 感要求-对下呼吸道、手术部 位、导尿管相关尿路、血管导 管相关血流、皮肤软组织等主 要部位感染有具体预防控制 措施并实施。 查阅相关资料，并实地考查- 未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监 测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情 况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施， 扣1分；未制定主要部位院感预防控制措施并实 施，每处扣0. 5分。 2 3. 4. 5. 3. 3制定医院感染暴发 报告流程与处置预案。 查阅相关资料。 无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感 染暴发事件，扣0.5分- 1 3. 4. 5. 4执行医务人员手卫生规范，实施依从性监 管与改进活动。（2分） 查阅相关资料，实地考查，并抽 查2名医务人员。 无手卫生知识与技能的培训记录，扣0. 5分；手卫 生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不 符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人 扣0. 5分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督 检查，扣0. 5分。 2 3. 4. 5. 5制定多重耐药 菌（MDR）医院感染控制 管理的规范与程序，实 施监管与改进。（4分） 3. 4. 5. 5. 1制定多重耐药菌 （MDR）医院感染控制管理规 范与程序，实施监管与改进。 查阅评审前3年相关资料，并实 地考查。 无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操 作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合 格，不得分；未实施监管或无改进，扣1分。 2 3. 4. 5. 5. 2建立多部门共同参 与的多重耐药菌管理合作机 制。 查阅评审前3年相关资料。 无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席 会制度，不得分；无牵头部门或分工不明确，扣 0.5 分； 2 3.4. 5.5. 3开展预防多重耐药 感染措施培训。 查阅评审前3年相关资料。 未开展培训，不得分- 1 3. 4. 5. 6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用 抗菌药物。建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管 理制度-（2分） 查阅相关资料。 无管理组织与制度，不得分。 2 3. 4. 5. 7消毒工作符合 医院消毒技术规范、 医院消毒供应中心清 洗消毒及灭菌技术操作 规范、医院消毒供 应中心清洗消毒及灭菌 效果监测标准的要求； 隔离工作符合 3. 4. 5. 7. 1根据国家法规，结 合医院的具体情况，制定全院 和不同部门（如手术室、、内 镜室、感染性疾病科、口腔科、 消毒供应中心、新生儿病房、 产房等）的消毒与隔离制度， 并落实到位。 查阅相关资料，并实地考查- 无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施 落实不到位，每项扣0.5分；未向医务人员提供符 合国家标准的消毒与防护用品，扣1分。 2 医院隔离技术规范 的要求；医务人员能获 得并正确使用符合国家 标准的消毒与防护用 品；重点部门、重点部 位的管理符合要求。（4 分） 3. 4. 5. 7. 2医院消毒设备、设 施与消毒剂符合相关要求- 查阅相关资料，并实地考查。 设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒 剂不符合消毒规范，每项扣0.5分- 1 3. 4. 5. 7. 3医院消毒供应中心 清洗消毒及灭菌符合规范与 标准的要求，有清洗消毒及灭 菌效果监测的原始记录与报 告。 查阅近1年相关资料，并实地考 查。 无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监 测报告，每项扣0.5分- 1 3. 4. 5. 8医院感染管理 组织监测医院感染危险 因素、医院感染率及其 变化趋势；根据医院感 染风险、医院感染发病 率和（或）患病率及其 变化趋势改进诊疗流 程；定期通报医院感染 监测结果。（3分） 3. 4. 5. 8. 1建立医院感染监测 指标体系，按照医院感染监 测规范（WS/T312-2009 ）开 展监测工作并记录，医院感染 管理组织定期（至少每季度） 对监测信息进行分析讨论，对 医院感染风险、医院感染率及 其变化趋势提出预警和改进 诊疗流程等建议。 查阅评审前3年相关资料。 未开展监测工作，不得分；未定期（至少每季度） 发布医院感染监测信息，扣1分;未提出改进建议， 扣0. 5分。 2 3. 4. 5. 8. 2按照要求上报医院 感染监测信息- 查阅近1年相关资料。 未按照要求上报医院感染监测信息，不得分- 1